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一个科学博士的国医堂跟诊日记
- 主题发起人 牛啃草
- 开始时间
病案医话应该怎么写应该怎么写——国医堂跟诊日记12
话说牛哥自从把日记放在网上，就少不了被别人吐槽，说我写的东西是四不像。医案不像医案，医话不像医话，写的东西不像个样子，其实这也正常，本来我也写的东西也只是叫做“日志”，是个外行写的内行事，病人未必按照我的期望来得病，我也不是写故事的编剧，不可能想怎么来就怎么来，毕竟还是以事实为依据。其实我也想故事有情节有冲突有剧情在，最好还有个女主人公喜欢牛哥，可惜童话里都是骗人的，没有我也不能瞎编不是。至于说医案写的不好，这我也承认，所以特地把永太兄的医案和医话发出来，让大家看看现代医生写医案和医话是怎么写的。
写医案既不能事无巨细，病人什么话都往上写，也不能太过简略，比如治写个疾病名称，就把药方往上搬了。但是我觉得现代的医案和古代医案不同的一点是也没必要全用文言文，而且很多西医的诊断作为辅助治疗也未尝不可。比如下文，详细的写出了看病时间，患者年龄，性别，主要症状，甚至西医检查结果。然后辨证为：风邪久滞，瘀阻脑络。接下来根据辨证给出治疗方案。整个医案一气呵成。
我的疑难病治验集——(一)头风(顽固性头痛)
初诊：2014年2月04日。成某，女，45。头痛反复十余年，最初自服“头痛粉”，头痛可略有缓解，渐加量至每天四袋亦不能缓解，于多地三甲西医院及中医院诊疗，查头部MRI及各相关检查，均未见明显异常，诊断为“慢性头痛”“血管神经性头痛”等，服药依从性良好，未见明显改善，其具体用药不详，刻下：头痛剧烈，头部跳动感，脑鸣，头痛清晨起床时明显，食后腹中胀满，时有胃脘痛，恶心欲呕吐，眠欠佳，舌淡红，苔白薄，脉细少力。
辨证：风邪久滞，瘀阻脑络。
治法：祛风通络，活血通脉。
处方：
川芎20，白芍30，细辛5，白芷10，僵蚕10，全蝎6，丹参20，藁本10，三七粉6，当归10，柴胡10，黄柏10，黄连6，吴茱萸4，厚朴15，荷叶6，葛根30。7付。
二诊：2014/2/23。头痛明显减轻七成，晨头痛不舒已无，“头痛粉”现每天服一袋，脑鸣未犯，胃脘痛明显减轻，腹胀除，未见恶心欲呕吐，睡眠明显改善，大便欠畅，或2—3天行，鼻塞欠通畅，查有额窦炎。舌正。脉细。
处方：上方去黄连、吴茱萸、厚朴，加天麻15，蜈蚣3条，元胡15，炒枳壳10，炒白术10。14付。
服上方后头痛基本不犯，一月后随访未反复。
医话则不同，以讲解治病思路主张，故事性比较强，处方也往往说个思路，未必给出全部的处方和诊断，比如下面这则医案，以把病人得病的前因后果，以及最近气候的变化，解释的非常清楚，大家可以细细体会。
跟诊医话——(一)北中医严季澜教授从肝热脾湿证治疗头晕沉紧
陈永太
上周日跟严老门诊，一患者体型微胖，脖子短，严老先不问诊，摸脉望舌，其人舌体胖齿印，苔腻。诉头晕沉，痰黄，走路不稳，便不成形，神疲乏力，焦虑，工作压力大，肝区不舒。我和严老博士赵师兄说：肝热脾湿。严老处方的同时，赵师兄也同时处方。随后两相对照，不过一两味药物差别。(附：严老处方：藿香10，法半夏10，苍术10，白术10，陈皮10，茯苓15，甘草6，黄芩10，夏枯草20，龙胆草10，菊花10，葛根20，赤白芍15，当归10，川芎10，菖蒲15，枳实10，竹茹10)
北京入夏后天热起来，临床常见有体型偏胖、脖子较短患者头晕沉，迷糊不清，神疲困倦，耳鸣，阵热汗出等，舌体胖苔黄腻，脉弦患者，严老辨证属肝热脾湿，治以调脾泄肝热、养血活血之法。多以陈皮、法半夏、白术等健脾化湿，以藿香、泽泻、苍术等分消湿邪，以夏枯草、龙胆草、菊花、黄芩、天麻清泄肝热，以当归、川芎、赤白芍、丹参养血和血，疗效确切。
大概2周前，有家乡某素未蒙面亲戚的亲戚求诊，其人头发沉发紧1月余，左耳鸣，神疲乏力，足心热，两天前腹泻，稀水样便，纳差。无头晕头痛。无恶心呕吐。舌红暗苔白厚腻。查超声：双侧大脑前动脉供血不足。CT未见明显异常。辨属肝热脾湿，治以调脾泄肝热。(附：处方：藿香10，苍术10，白术10，茯苓15，陈皮10，法半夏10，泽泻10，车前子10，夏枯草20，菊花15，天麻10，龙胆草6，黄芩10，葛根30，赤白芍(各)15，当归10，川芎12，丹参30，佩兰10。)前后我调方两次而诸症明显改善。)
这就是跟诊名家的魅力，学习辩证，学习行之有效的经验组方。
话说牛哥自从把日记放在网上，就少不了被别人吐槽，说我写的东西是四不像。医案不像医案，医话不像医话，写的东西不像个样子，其实这也正常，本来我也写的东西也只是叫做“日志”，是个外行写的内行事，病人未必按照我的期望来得病，我也不是写故事的编剧，不可能想怎么来就怎么来，毕竟还是以事实为依据。其实我也想故事有情节有冲突有剧情在，最好还有个女主人公喜欢牛哥，可惜童话里都是骗人的，没有我也不能瞎编不是。至于说医案写的不好，这我也承认，所以特地把永太兄的医案和医话发出来，让大家看看现代医生写医案和医话是怎么写的。
写医案既不能事无巨细，病人什么话都往上写，也不能太过简略，比如治写个疾病名称，就把药方往上搬了。但是我觉得现代的医案和古代医案不同的一点是也没必要全用文言文，而且很多西医的诊断作为辅助治疗也未尝不可。比如下文，详细的写出了看病时间，患者年龄，性别，主要症状，甚至西医检查结果。然后辨证为：风邪久滞，瘀阻脑络。接下来根据辨证给出治疗方案。整个医案一气呵成。
我的疑难病治验集——(一)头风(顽固性头痛)
初诊：2014年2月04日。成某，女，45。头痛反复十余年，最初自服“头痛粉”，头痛可略有缓解，渐加量至每天四袋亦不能缓解，于多地三甲西医院及中医院诊疗，查头部MRI及各相关检查，均未见明显异常，诊断为“慢性头痛”“血管神经性头痛”等，服药依从性良好，未见明显改善，其具体用药不详，刻下：头痛剧烈，头部跳动感，脑鸣，头痛清晨起床时明显，食后腹中胀满，时有胃脘痛，恶心欲呕吐，眠欠佳，舌淡红，苔白薄，脉细少力。
辨证：风邪久滞，瘀阻脑络。
治法：祛风通络，活血通脉。
处方：
川芎20，白芍30，细辛5，白芷10，僵蚕10，全蝎6，丹参20，藁本10，三七粉6，当归10，柴胡10，黄柏10，黄连6，吴茱萸4，厚朴15，荷叶6，葛根30。7付。
二诊：2014/2/23。头痛明显减轻七成，晨头痛不舒已无，“头痛粉”现每天服一袋，脑鸣未犯，胃脘痛明显减轻，腹胀除，未见恶心欲呕吐，睡眠明显改善，大便欠畅，或2—3天行，鼻塞欠通畅，查有额窦炎。舌正。脉细。
处方：上方去黄连、吴茱萸、厚朴，加天麻15，蜈蚣3条，元胡15，炒枳壳10，炒白术10。14付。
服上方后头痛基本不犯，一月后随访未反复。
医话则不同，以讲解治病思路主张，故事性比较强，处方也往往说个思路，未必给出全部的处方和诊断，比如下面这则医案，以把病人得病的前因后果，以及最近气候的变化，解释的非常清楚，大家可以细细体会。
跟诊医话——(一)北中医严季澜教授从肝热脾湿证治疗头晕沉紧
陈永太
上周日跟严老门诊，一患者体型微胖，脖子短，严老先不问诊，摸脉望舌，其人舌体胖齿印，苔腻。诉头晕沉，痰黄，走路不稳，便不成形，神疲乏力，焦虑，工作压力大，肝区不舒。我和严老博士赵师兄说：肝热脾湿。严老处方的同时，赵师兄也同时处方。随后两相对照，不过一两味药物差别。(附：严老处方：藿香10，法半夏10，苍术10，白术10，陈皮10，茯苓15，甘草6，黄芩10，夏枯草20，龙胆草10，菊花10，葛根20，赤白芍15，当归10，川芎10，菖蒲15，枳实10，竹茹10)
北京入夏后天热起来，临床常见有体型偏胖、脖子较短患者头晕沉，迷糊不清，神疲困倦，耳鸣，阵热汗出等，舌体胖苔黄腻，脉弦患者，严老辨证属肝热脾湿，治以调脾泄肝热、养血活血之法。多以陈皮、法半夏、白术等健脾化湿，以藿香、泽泻、苍术等分消湿邪，以夏枯草、龙胆草、菊花、黄芩、天麻清泄肝热，以当归、川芎、赤白芍、丹参养血和血，疗效确切。
大概2周前，有家乡某素未蒙面亲戚的亲戚求诊，其人头发沉发紧1月余，左耳鸣，神疲乏力，足心热，两天前腹泻，稀水样便，纳差。无头晕头痛。无恶心呕吐。舌红暗苔白厚腻。查超声：双侧大脑前动脉供血不足。CT未见明显异常。辨属肝热脾湿，治以调脾泄肝热。(附：处方：藿香10，苍术10，白术10，茯苓15，陈皮10，法半夏10，泽泻10，车前子10，夏枯草20，菊花15，天麻10，龙胆草6，黄芩10，葛根30，赤白芍(各)15，当归10，川芎12，丹参30，佩兰10。)前后我调方两次而诸症明显改善。)
这就是跟诊名家的魅力，学习辩证，学习行之有效的经验组方。
国医堂跟诊日记13——入门方知学医难
坦率讲，一个东西如果没真正的入门，很难理解其中的厉害。就像是大部分人一说起科学家就想到爱因斯坦，牛顿，真正接触物理学后才会发现，人家随便一篇论文，可能都是你一辈子达不到的高度，颇有一种望洋兴叹的无奈。中医何尝不是如此，没真正接触之前，就恨不得自己成为第二个华佗张仲景了。真正入了门，才发现其中的艰辛和不易，“读方三年,便谓天下无病可治,及治病三年,乃知天下无方可用”。昨天和几个北中医的朋友聊天，不由感慨中医这条道路实在是太艰辛了，这次就写写这些中医学生的无奈吧，学中医有四不易，我这个外行姑且说一说，希望内行听了不要见笑，圈外人听了多一些对医生的理解和包容。
首先是入门难。中医建立在传统的阴阳五行的基础上，而现在中医学院的学生入学之前接触的都是传统的科学教育，这种转化，难点不仅仅在于知识的缺失，更重要的是思维方式的差别。且不说之前学的声光电和桂枝甘草这些中药完全没关系，就是勉勉强强能搭上边的生物化学也和中医的思维模式相差甚远。牛哥这方面深有体会，现在做系统“科学”的研究，周一到周六都是数学模型，公式推导，周日则是周易八卦六经八纲，以至于很长一段时间，导师都说我的研究透露着一股“民间科学爱好者”的气息。你接触一门学科，难免不受这种学科思维方式的影响，而中医讲究的是取象类比，科学讲究的是推导计算，区别还是非常大的。另外中医学生一入门，都是中医西医一起学，现代社会，只要是医生，就不可避免的受到西医的影响。上午还是肝藏血，下午就是骨髓是血液的来源(打个比方，西医的东西我不是太懂)，两种观念，知识，乃至理念不可避免的在头脑里碰撞。而现代的中医不可避免的会接触到大量拿着西医诊断来看病的病人，跟诊的时候就有大量的病人拿着西医的检查资料来找严老师看病，而且很多检查指标确实对中医的治疗很有帮助，你总不能说不懂西医把病人赶出门外吧！怎么在科学和西医的干扰下形成中医的思维，是每个中医学生面对的第一道门槛，很多人却倒在了这第一道的门槛之上。
其次是课程难。我记得当年学计算机的时候就曾经笑称，除了医学专业，就是我们专业最辛苦了。当时计算机的课程和实验都是周一到周日连轴转，没有一天可以休息，尚且这么辛苦，可想而知医学专业学生的辛苦程度。看了中医院校的课程设置，除了传统学生的英语，政治等基础课之外，还有大量的西医课程，而听永太说，中医的博士生考试，除了英语和专业课之外，还要考统计学，完全就是三个不搭边的东西啊。至于对临床实习的要求，国家对职业医师的限制，对住院医的规定，更是设置了种种门槛，况且医学专业和其他专业相比，本科都是要读五年，五年中要背诵大量的中医基础理论，西医学的大量知识，加上四六级的折磨有过之而无不及，想想中医学子们早起五六点背书的场面，哪个专业又能比呢？
第三是就业难。根据经济学的原理，一般来说投入越高，收入也应该越高吧，其实不然。真正毕业之后从事医务工作的人不多，很多学中医的学生转行去卖药了。一般西医对中医都隐隐有一种歧视，如果想进三甲医院，根本没你什么事情。至于想进哪个医馆独立行医，你年纪轻轻又有谁肯信你呢？记得有个朋友也是做到教授了，在正规医院出门诊，一次聊天和我说终于做到了专家号，由五块钱涨到了七块钱，不知道大家看了之后作何感想？也有人说看病总共花不了几分钟，收几十甚至上百块钱岂不是高价？其实你不能只看看病的时间，要知道每个中医学生背后，都是5年本科+3年硕士+3年博士的艰辛付出。况且中医不像计算机，年轻人的事业，本科或者硕士毕业，就可以取得一份不错的收入，每一个中医背后都需要大量的临床积累和时间，如果把这些都算上，那价格又该是多少呢？况且现在国家对医疗投入实在是太少，患者需求又如此之高，医院为了转嫁矛盾，不能不从医生身上压榨劳动力资源。我记得小时候医生都是崇高的职业，现在医患关系却前所未有的紧张！各种杀害医生的新闻层出不穷，各种医闹不绝于耳。没有一个国家像中国这样不尊重自己的大夫，中国也没有哪个时期像现在这样不信任自己的医生。可怜，可悲，可叹，其实到头来受害的还是患者自己，早晚中国人要为自己的行为买单。
最后是成名难。有名气的大夫未必是“明医”，现在各种宣传铺天盖地，广告做的哗哗直想，前有张悟本，后有李一道长，好听点叫做卧虎藏龙，难听点叫做鱼龙混杂。假的名医满天飞，真正的高手难出头。记得和宽大夫聊天，说起他毕业之后的经历，惊奇的发现竟然宽大夫毕业之后还做过一段时间的其他行当。我好奇为何宽大夫如此高的医术，又如此热爱中医竟然转化做其他行当，宽大夫叹了口气说这也是为生活所迫。想想看一个刚毕业的大学生，即使能力再高超，没有几年时间的积累，也很难为人所知，医学必定是孤独和寂寞的，现在这个浮躁的社会，又有几个人能静下心来踏踏实实做点事情呢？况且中医和西医，很像是太极拳和散打，固然最高水平的太极拳师要比散打水平高，但是中医不是用功就能行的，努力只是最基本的条件，要有天赋，加上好的老师，加上成为名医的一点点运气。可是在此之前，又有几个人能板凳做的十年冷？太难了。
我不知道如果我当年如果选择了中医这条道路现在会不会坚持，有朋友戏称我如果当年学了中医可能现在也在转行做计算机了。人生的事情，谁又能说的清楚呢，耳畔又响起了大医精诚的那段话：
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若己有之，深心凄怆。勿避险巇、昼夜寒暑、饥渴疲劳⑷，一心赴救，无作工夫形迹之心⑸。如此可为苍生大医，反此则是含灵巨贼。
我还差的远，努力吧！
坦率讲，一个东西如果没真正的入门，很难理解其中的厉害。就像是大部分人一说起科学家就想到爱因斯坦，牛顿，真正接触物理学后才会发现，人家随便一篇论文，可能都是你一辈子达不到的高度，颇有一种望洋兴叹的无奈。中医何尝不是如此，没真正接触之前，就恨不得自己成为第二个华佗张仲景了。真正入了门，才发现其中的艰辛和不易，“读方三年,便谓天下无病可治,及治病三年,乃知天下无方可用”。昨天和几个北中医的朋友聊天，不由感慨中医这条道路实在是太艰辛了，这次就写写这些中医学生的无奈吧，学中医有四不易，我这个外行姑且说一说，希望内行听了不要见笑，圈外人听了多一些对医生的理解和包容。
首先是入门难。中医建立在传统的阴阳五行的基础上，而现在中医学院的学生入学之前接触的都是传统的科学教育，这种转化，难点不仅仅在于知识的缺失，更重要的是思维方式的差别。且不说之前学的声光电和桂枝甘草这些中药完全没关系，就是勉勉强强能搭上边的生物化学也和中医的思维模式相差甚远。牛哥这方面深有体会，现在做系统“科学”的研究，周一到周六都是数学模型，公式推导，周日则是周易八卦六经八纲，以至于很长一段时间，导师都说我的研究透露着一股“民间科学爱好者”的气息。你接触一门学科，难免不受这种学科思维方式的影响，而中医讲究的是取象类比，科学讲究的是推导计算，区别还是非常大的。另外中医学生一入门，都是中医西医一起学，现代社会，只要是医生，就不可避免的受到西医的影响。上午还是肝藏血，下午就是骨髓是血液的来源(打个比方，西医的东西我不是太懂)，两种观念，知识，乃至理念不可避免的在头脑里碰撞。而现代的中医不可避免的会接触到大量拿着西医诊断来看病的病人，跟诊的时候就有大量的病人拿着西医的检查资料来找严老师看病，而且很多检查指标确实对中医的治疗很有帮助，你总不能说不懂西医把病人赶出门外吧！怎么在科学和西医的干扰下形成中医的思维，是每个中医学生面对的第一道门槛，很多人却倒在了这第一道的门槛之上。
其次是课程难。我记得当年学计算机的时候就曾经笑称，除了医学专业，就是我们专业最辛苦了。当时计算机的课程和实验都是周一到周日连轴转，没有一天可以休息，尚且这么辛苦，可想而知医学专业学生的辛苦程度。看了中医院校的课程设置，除了传统学生的英语，政治等基础课之外，还有大量的西医课程，而听永太说，中医的博士生考试，除了英语和专业课之外，还要考统计学，完全就是三个不搭边的东西啊。至于对临床实习的要求，国家对职业医师的限制，对住院医的规定，更是设置了种种门槛，况且医学专业和其他专业相比，本科都是要读五年，五年中要背诵大量的中医基础理论，西医学的大量知识，加上四六级的折磨有过之而无不及，想想中医学子们早起五六点背书的场面，哪个专业又能比呢？
第三是就业难。根据经济学的原理，一般来说投入越高，收入也应该越高吧，其实不然。真正毕业之后从事医务工作的人不多，很多学中医的学生转行去卖药了。一般西医对中医都隐隐有一种歧视，如果想进三甲医院，根本没你什么事情。至于想进哪个医馆独立行医，你年纪轻轻又有谁肯信你呢？记得有个朋友也是做到教授了，在正规医院出门诊，一次聊天和我说终于做到了专家号，由五块钱涨到了七块钱，不知道大家看了之后作何感想？也有人说看病总共花不了几分钟，收几十甚至上百块钱岂不是高价？其实你不能只看看病的时间，要知道每个中医学生背后，都是5年本科+3年硕士+3年博士的艰辛付出。况且中医不像计算机，年轻人的事业，本科或者硕士毕业，就可以取得一份不错的收入，每一个中医背后都需要大量的临床积累和时间，如果把这些都算上，那价格又该是多少呢？况且现在国家对医疗投入实在是太少，患者需求又如此之高，医院为了转嫁矛盾，不能不从医生身上压榨劳动力资源。我记得小时候医生都是崇高的职业，现在医患关系却前所未有的紧张！各种杀害医生的新闻层出不穷，各种医闹不绝于耳。没有一个国家像中国这样不尊重自己的大夫，中国也没有哪个时期像现在这样不信任自己的医生。可怜，可悲，可叹，其实到头来受害的还是患者自己，早晚中国人要为自己的行为买单。
最后是成名难。有名气的大夫未必是“明医”，现在各种宣传铺天盖地，广告做的哗哗直想，前有张悟本，后有李一道长，好听点叫做卧虎藏龙，难听点叫做鱼龙混杂。假的名医满天飞，真正的高手难出头。记得和宽大夫聊天，说起他毕业之后的经历，惊奇的发现竟然宽大夫毕业之后还做过一段时间的其他行当。我好奇为何宽大夫如此高的医术，又如此热爱中医竟然转化做其他行当，宽大夫叹了口气说这也是为生活所迫。想想看一个刚毕业的大学生，即使能力再高超，没有几年时间的积累，也很难为人所知，医学必定是孤独和寂寞的，现在这个浮躁的社会，又有几个人能静下心来踏踏实实做点事情呢？况且中医和西医，很像是太极拳和散打，固然最高水平的太极拳师要比散打水平高，但是中医不是用功就能行的，努力只是最基本的条件，要有天赋，加上好的老师，加上成为名医的一点点运气。可是在此之前，又有几个人能板凳做的十年冷？太难了。
我不知道如果我当年如果选择了中医这条道路现在会不会坚持，有朋友戏称我如果当年学了中医可能现在也在转行做计算机了。人生的事情，谁又能说的清楚呢，耳畔又响起了大医精诚的那段话：
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若己有之，深心凄怆。勿避险巇、昼夜寒暑、饥渴疲劳⑷，一心赴救，无作工夫形迹之心⑸。如此可为苍生大医，反此则是含灵巨贼。
我还差的远，努力吧！
