伤寒金匮 伤寒论谈说【原创】

[苍穹jiff]

25．服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。
桂枝二麻黄一汤方
桂枝一两十七铢(去皮) 芍药一两六铢 麻黄十六铢(去节) 生姜一两六铢(切) 杏仁十六个(去皮尖) 甘草一两二铢(炙) 大枣五枚(擘)
上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云桂枝汤二分、麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。

这几个小汗的方子，都是小方，量都不大。各半汤，就是桂枝汤的一半的量加上麻黄汤一半的量。
此条
一，上一条24条说的是药力不够不出汗的情况，接着这条就说了药力足够甚至过了，之后汗出多了的情况;
二，看脉象，是洪脉，按道理说不应该出于桂枝汤证之中，但是在这里，首先这个脉，洪脉在这里是一种上升的势头，是一种趋势脉，和阳明病中的洪数脉有区别； 再者就是这个脉，多是暂时性的，是服桂枝汤后的一种反应；最后就是一定要结合证，脉证参合，确定是否有阳明证，如果没有，就可以再与桂枝汤如前法。
三，接着就得看这一条的后半句话，这个可以和23条参看，从症状的描述看，还有方药的组成配伍看，会发现，23中是桂枝汤麻黄汤各半汤，对应的症状也重，此条后半句说的是桂枝二麻黄一，也就是说两份的补，一份的泻，对应也是一日再发者。这个也是小汗剂，只是相对各半汤，程度更轻了。用药也更轻了。
四、最近这几条也从侧面告诉你，人有高低胖瘦男女老少各种差异。即便是同一个方子，不同人用，可能量上也不尽相同。得病了，人们总把着眼点方在病上头，不想想自身的原因。而得病，其实内因是很重要的因素。24和25这两条，一个是用桂枝汤不出汗，一个是出汗。可能用的量都一样，结果不同。是个人体质，内在的差异，包括有些时候过汗后寒化和热化的转变，以及往后三阴篇中的一些转变，都在强调内在的差异。反过来也提醒大家，得病了，多反思自己，才是解决疾病的根本。

 

[苍穹jiff]

26．服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。
白虎加人参汤方
知母六两 石一斤膏(碎，绵裹) 甘草二两(炙) 粳米六合 人参三两
上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。
结合25条前半句看，脉象一样，接着就看症状，这里是关键点，有变化了，这也就是我在25条上半句说的情况，一定要脉证参合才行。这里证和脉都在说，这已经不是桂枝汤证了。而为何是造成这种情况呢？是在于服用桂枝汤的之后，过汗了，体内津液受损，而出现了这种脉证，这叫做阳明经证。此经证，是相对于腑证而言的，没有内实，但是严格讲，也不能就说是阳明经络的症状。
阳明指的哪里？也就是肠胃，汗出多了，胃和大肠内水分减少，所以就是烦躁，口渴，可能还会影响大便，导致大便不下。这个时候对应的方剂就是这个白虎加人参汤了。
接着看看白虎加人参汤的配伍，白虎汤是知母、石膏、炙甘草和粳米，所谓加人参汤就是多加了一味人参。首先说说知母吧，结合着药性理解下，为何加人参，从阴阳互根互生的角度理解下；不渴的话去人参。(这个往后抽时间专门说，这里先不细说)
另外粳米就用大米，这个汤剂的煎法就是米熟汤成。只要有粳米的，都是米熟汤成。
病后病号饭，别用太滋腻的东西，就用大米煮汤，喝米油。这是经验之谈，我体会深刻。去年我见一病人，胸腔积液，抽水后，用鲫鱼汤补，结果就是越补积水越多。很多都是血的教训。而且这种说法本身就是很片面的西医的病名，不求中医的辨证，疾病本身也是动态变化的。

 

[苍穹jiff]

27．太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可更汗，宜桂枝二越婢一汤。
桂枝二越婢一汤方
桂枝(去皮) 芍药 麻黄 甘草(炙)各十八铢 大枣四枚(擘) 生姜一两二铢(切) 石膏二十四铢(碎，绵裹)
上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云∶当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升；今合为一方，桂枝汤二分、越婢汤一分。
一，无阳，个人觉得有两层意思，一是说无表实证，实对应阳，这里可以结合脉象去判断；再有就是这个无阳，没有表实的另一面，是在提示体虚。因此后面对应的方剂也是轻剂，但是同时又有石膏清热，因此，此无阳并不是说阳不足。
二，热多寒少，提示表证未完全好，同时内部有热；
三，不可更汗，潜台词是可能已经用过汗法；
四，方子中二比一，也是补多，温多，凉少，之后看看方剂中药材的量，非常小，这是三个小汗剂中力道最小的；
五，越婢这个名字不用管，其实就是桂枝汤加了麻黄和石膏，小剂量的麻黄开表阳，石膏清热，因为有阳气郁结的热，因此用这两味药材搭配在一起，去解决问题。此用法类似于后面的大青龙汤。
六，实际应用中，有些患者体质差，或者年纪大，出现了恶寒，烦躁类似大青龙汤证时，可以用此方代替。同时，注意和往后的少阴证区分。
七，煎法里面，麻黄先煎去上沫，这个在实际中有时候能有沫，有时候可能没有，这个和麻黄用的量以及药材是否道地有关，同时，也和麻黄存放时间有关，现在大多麻黄其实都是陈麻黄，因此先煎是没有上沫的。而之所以先煎去上沫是要以此来使其力道减弱，不要太猛，以免出汗太多，伤阳，而同时也伤心脏，因为汗为心之液，在麻黄的副作用中，就有对心脏造成的一些不适。至于合饮，指的是桂枝汤和越婢汤各自煎，煎好之后合在一起用，这样是为了他们两个方子煎的过程中相对独立，合在一起的时候各司其职。实际应用中，我一般也是要求这样煎，前头的另外两个小汗剂，也是这种煎法，但是也有人直接放一起煎。个人认为不妥。

 

[苍穹jiff]

28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
桂枝去桂枝加茯苓白术汤方
芍药三两 甘草二两(炙) 生姜(切) 白术 茯苓各三两 大枣十二枚(擘)
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓白术。
一，这一条乍一看很矛盾，也有争议，但是实际上，这条所言很对
二，仍头项强痛，发热，无汗，注意“仍”字，证明没有服药的时候，已经是这样了，先看症状，应该是个葛根汤证，反正不能单纯用桂枝汤，但是往后再看，同时还有心下满，微痛和小便不利，这六个症状和在一起，就不是桂枝汤证，也不是葛根汤证了，单单从字面说，无汗发热得用到麻黄，小便不利得用白术茯苓。可以参考金匮里的麻黄加术汤。但是这里已经用过桂枝汤，还有下法了，没用。这里为何前医要用到桂枝汤，因为看到似乎有表证的症状，而为何又用到下法，是看到了心下的不适，想当然的以为有里热证需要下。实际上，这都是不正确的治法，古代医生包括现在的一些中医，对伤寒论运用的比较机械，有些时候不明情况，先汗，看还不好，就再下，治病处方不搞清楚内在情况就乱用，即便碰巧治好了，也没有什么意义
三，实际用的时候，会发现，有些患者，发烧了，感冒了，但是解表不管用，可能脉也根本不浮，而且如果解表了，头会更不舒服，还会影响到耳朵，觉得耳朵里头不舒服，疼，听力有时候也会受到影响，这个时候小便怎么样就是非常关键的一个点了，这里也在提醒大家，中医问诊，大小便的重要性，一定要详细的问清楚才行。
四，这里的根源，其实就是下头气化不利，出了问题，直接通利小便就是了，而且解表和通利小便之间是有联系的，解表后外边通畅了，大小便都会受到影响，反过来，如果小便不利，也会湿阻而导致阳郁，从而发热，这个时候通利小便即可通阳。这两者之间的关系，这么说吧，你用个塑料袋子，装水，之后系一下，提着，放到你们家厨房的水池上头，水池里一般都有塞子，按下去能存水，提上来能放水，现在的问题是，想让这个袋子里的水从水池里的孔流进去，怎么办？无非就是在上，在袋子上捅个洞，水自然就留下来了，在下呢，把水池里的塞子提上来，自然流下来的水就顺着下水道流走了，目的就达到了。而这个的桂枝去桂加茯苓白术，就是上头水下来了，但是塞子没提起来，是下头的问题，因此提塞子就行了，也就是加强气化，通利小便，水就出去了，反应到人体就是小便就利了，而往后会讲到的五苓散的情况是不仅下头塞子是闭塞的，而且上头的盛水的袋子，也没有扎孔，水下不来，下头还堵，是这么一个情况，因此用的方子里既有通利小便的药，也有治上解表的药。而后世的叶天士曾说过，“通阳不在温而在利小便”，后世温病学中论及湿温以及相关治法，其实也是对伤寒论这里以及往后的五苓散，猪苓汤等的一个发挥延伸，是很有意义的。

 

[苍穹jiff]

29．伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
甘草干姜汤方
甘草四两(炙) 干姜二两
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
芍药甘草汤方
白芍药 甘草(炙)各四两
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
调胃承气汤方
大黄四两(去皮，清酒洗) 甘草二两(炙) 芒硝(半升)
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
四逆汤方
甘草二两(炙) 干姜一两半 附子一枚(生用，去皮，破八片)
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
一，此条，根据最开始的描述，应该是用桂枝加附子汤去治疗，为什么，汗出恶风脉浮，恶寒，筋骨有屈伸不利。结合前头桂枝加附子汤的条文看。
二，“反与桂枝”误用桂枝汤，继续出汗了，汗出的更多，阴阳两伤，为何阴阳两伤，前头已经说过了，就是原来讲出汗的时候，当时仔细的说了出汗的缘由，就是为了以后对一些条文好理解些。之后就出现了条文接下来说的一系列症状。“咽中干”，咽喉干，是因为体内津液流失，吐逆烦躁呢，就如刚跑完5000米，人汗出后，多伴有恶心，烦躁，这个大家应该大多数都有类似体会。同时，还可能会有手足不温等症状，简单讲，就是阴阳都不足了，这个时候有个法则，就是先温里，先复其阳再说阴这头，因为阳是无形的，可以快速的恢复，阴是有形的，恢复的慢，而解决事情有轻重缓急。先复阳，不让更多的阴流失，之后再复阴，具体就如上次举得那个钱袋子的例子。
三，这里用了甘草干姜汤，而这个小方子，其实也不是单纯的复阳，里头的炙甘草，也有滋润的作用，辛味和甘味放在一起，可以化阳。等阳复了，手足温了，没有厥了，这个时候就可以复阴了，这里用到了芍药甘草汤，芍药酸，收敛，甘草甘，酸甘和在一起，化阴，津液有了，足了，加上前头用了甘草干姜汤，现在阴阳都足了，屈伸不利的情况很快就会恢复了。
四，之后再看下一句，这里是承接用过甘草干姜汤之后的，说了一种可能，胃气不和，为何？可能是本身最初误用桂枝汤出汗多了，阴阳都不足了，这个时候先复其阳，阳回了，但是也可能会进一步的伤及胃内的津液，津液不够了，干了，这个时候，注意看，是少与，调胃承气汤，承气汤是干啥的大家都知道，而调胃承气汤是三个承气汤里头力道最小的，而且这里还是少与，其实用在这里就是一个纠偏的阶段性处方。胃气一和，就不用再服用了。
五，接着最后一句，又是一种变化，就是在最初喝过桂枝汤之后呢，又用了烧针，这个用过后相当于又使劲的发了次汗，而前头说了，最开始用桂枝汤的时候已经伤了自身的阴阳，这个时候更发汗，阳气就伤的更加的厉害，有亡阳的危险了，这个时候甘草干姜汤的力道已经不够了，得用四逆汤了，四逆汤其实包含甘草干姜汤，在这个基础上，加了附子，意思应该都能理解。
六，这里要说一下，为何前头用甘草干姜汤而不用四逆汤？往后烧针上了之后要加上附子呢？这其实是在教你随机应变，抓主要矛盾，根据实际情况轻重缓急而适时改变，最开始的时候用甘草干姜汤，里头还有炙甘草，来缓和干姜的燥，而且本身干姜也炮制过了。因为毕竟还有屈伸不利呢，还需要复其阴，因此往后还要用芍药甘草，但是最后这里加上了附子，是因为这个时候阳气快衰亡了，这个时候回阳这就是更主要的矛盾，因此得加附子，注意体会。
七，此条可以和“16.太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”参看，这条就是个具体的例子，应用——“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。至于四逆汤具体的往后再说。甘草干姜汤，芍药甘草汤，这两个小方子虽然小，但是很好用，能用的地方也很多

 

[苍穹jiff]

本帖最后由 苍穹jiff 于 2014-10-31 22:05 编辑

30．问曰∶证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语。师曰∶言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰∶寸口脉浮而大；浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

此条，其实是对29条的一个解释，具体参看29条说的即可。阳旦，在这里就是桂枝汤。到此，太阳上篇简单说完，由于时间精力及个人水平所限，还有很多东西想说，但是没时间一个字一个字敲出来，往后有些打算，接下来，我想针对于太阳上篇，前面说的过程中，所遗漏的，没有兼顾到的一些问题，做一个专题来谈说。这种模式我会尝试着在以后每个总结的阶段都来一次，因为这是即时的手打讲解，虽然已经再尽量的详细，但是肯定还是不够全面，细致。
好了，废话不多说了，我把我想要说的几个问题先给大家列一列：
一、说药，详细说说麻黄，生姜，炙甘草，附子，石膏，知母，人参，茯苓，白术，干姜；
二、说经络，详细说说风池，风府，大椎，后溪，申脉，商阳，少商，太冲，百会；
三，说实际的医案，看看实际上前三十条所涉及的方子是如何用的。桂枝汤，桂枝加葛根汤，桂枝加厚朴杏子汤，桂枝加附子汤，桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加附子汤，桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，桂枝二越婢一汤，桂枝去桂加茯苓白术汤，甘草干姜汤，芍药甘草汤，白虎加人参汤，调胃承气汤，四逆汤等。这些我估计得说至少两周，慢慢来吧。我时间有限，希望大家不要过于催促我就好，不过我能保证，只要大家喜欢，觉得能从此贴中有所收获，那么我就会把此贴会进行到底，一直说到伤寒论的最后一条为止。
感谢大家支持，还是那句话，期待有实质性的静下心来的深入交流，这样我们彼此都会有收获，有提高

 

[苍穹jiff]

周六周日不在，下周继续说

 

[xtjie]

跟定您学伤寒了,前30条都背熟了。正好看您的详解。

 

[苍穹jiff]

xtjie 发表于 2014-11-1 21:06
跟定您学伤寒了,前30条都背熟了。正好看您的详解。

欢迎交流，我说的这些，虽然粗陋，但也是这些年读经典，用于临床的个人体会。希望能够对朋友您学中医有所帮助

 

[爱万年]

跟定您学伤寒了,前30条都背熟了。正好看您的详解。

昨晚读《牛津西方哲学史》上面一段内容是这样的。先哲已逝去，我们读的书已经是不真实的了，因为客观环境变了。甚么人读甚么意思，因为成见不同。现在的知识，只是对前人知识的篡改。存在本来就是虚无。



中国的意思。读万卷书，不如行万里路。尽信书不如无书，自己写书。

 

[苍穹jiff]

昨晚读《牛津西方哲学史》上面一段内容是这样的。先哲已逝去，我们读的书已经是不真实的了，因为客观环境

确实，尽信书不如无书，最终还要落实于临床才行

 

[苍穹jiff]

认真学习，谢谢老师分享

欢迎深入交流

 

[爱万年]

确实，尽信书不如无书，最终还要落实于临床才行

老师高论，说的很好

 

[刘军]

苍穹jiff 发表于 2014-10-31 21:56
29．伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦

请问：以复其阳。是脾阳还是肾阳呢。脾主四肢。四肢为诸阳之本。我认为：干姜用于温脾阳 。附子用于温肾阳。

 

[hnxwj]

28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

引一个宋孝志关于此方的小故事：
1977年宋老把这一清朝末年的医案，一边品茶一边口述，我把他记录了下来鉴赏。宋老说：“一日吴秉贵与老同学周志仁闲坐聊天，周半开玩笑地说：‘老吴，你今天说两湖总督请你去看病，又说二广总督又要接你去看病，你到底会看病吗？’吴大夫笑着说：‘当然会看一点，不然他会抬轿来接我？’周一边伸过手，一边笑着说：‘那你也给我看看。’吴老说：‘行，要早上看。那你明天在家等我，我来看。’第二天天亮，周尚未起床，吴老就上门来诊脉，诊完笑着说：‘从脉上看，你现在还没有病，要到明年清明后你当病，我给你开个处方留着。’周忙说：‘那你忙什么，病了我去找你看。’吴老说：‘不行啊，明年清明节两广总督张之洞(18371909)要看病，那时他把我接走啦，我给你留方，保存着。’吴老提起笔，写了处方，并写了可能发生的反应，顺手将家书封好递给周，周不在意的将信随便扔在书架上的书中。
翌年清明刚过，周不舒服，以为伤寒，找著名伤寒家刘希盛(舅老爷)，见周鼻鸣干呕，恶寒发热，稍感胸闷，予桂枝汤二剂。服药后病情加重，马上去找治温病擅长的名医周公萍。周见其服桂枝汤，四肢厥冷，以为汗出亡阳，给四逆汤二剂。服后寒去热盛，以为病并非伤寒，去到擅治温病的刘家云大夫。刘见其服四逆辈，寒去热盛，几日未大便，处以大承气汤一付。服完汤药，增胸胁苦满，寒热错综。找到擅长柴胡汤的李泽民大夫，李见其先服附子汤温阳，又服大承气汤涤荡热法，必当寒热互结中焦，给以四逆散协调阴阳，服四逆散还不见效。先后吃了几个人药都不见好，这时想起老朋友吴秉贵曾给他留着一个方，还有一篇文章，不知写了些什么，赶忙在书架上找出信一看。吴老说：‘周应病伤湿，当用桂枝去桂加茯苓白术汤，服一帖后当小便利，胸闷顿减，再服一帖病愈。’又翻开下一页,上面写着周病后投医治病的过程，果如吴所料，服二剂病已全愈，周始信服吴老高明。他将先后给他看过病的老中医请在一起，酒酣之际，谈起治病经过，读了吴老去春所书处方脉案，真不出所料，大家更是欢笑高兴”。
席间，大家让吴老讲讲当时是如何预料周必在清明之后病伤湿。吴老说：“周好饮酒，有里湿表湿，清明时节梅雨纷纷，露吃陵前，里外夹攻，病湿则必不可免。”
谈笑间，刘希盛责问说：“老周，你为什么服完桂枝汤不再来诊，你若来，我也一定会给你开桂枝去桂加茯苓白术汤。”刘又对吴老说：“你写对了没有？”吴老说：“我已注明，服刘氏桂枝汤不效，再去找刘复诊，一定会看出你是桂枝去桂加茯苓白术汤证。”周打开信，果然下面括号里是写得清清楚楚，可惜未早翻开一阅，逗得大家哄堂而笑，酬酒别谈他事。

 

[苍穹jiff]

hnxwj 发表于 2014-11-3 16:57
引一个宋孝志关于此方的小故事：
1977年宋老把这一清朝末年的医案，一边品茶一边口述，我把他记录了下来

感谢朋友分享

 

[苍穹jiff]

请问：以复其阳。是脾阳还是肾阳呢。脾主四肢。四肢为诸阳之本。我认为：干姜用于温脾阳 。附子用于温

阳气不可孤立看，提脾阳宜用干姜，至于附子，并不是单纯作用于一处，具体用的时候通过其他药相配伍，可以指导其走向

 

[醫道宗源]

本帖最后由 醫道宗源 于 2014-11-4 08:51 编辑

hnxwj 2014-11-3 16:57
ТС
1977峯

羡慕几位醫家的友谊啊。

 

[中医龙]

引一个宋孝志关于此方的小故事：
1977年宋老把这一清朝末年的医案，一边品茶一边口述，我把他记录了下来

这样的医疗神奇故事，只能出现在古代了啊
现在，还有几人能达到这样的水平，还有几人能有这样的友谊，还有几人能肯这样的分享？

 

[苍穹jiff]

这样的医疗神奇故事，只能出现在古代了啊
现在，还有几人能达到这样的水平，还有几人能有这样的友谊，还

现在确实是不多见了