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伤寒金匮 伤寒论谈说【原创】

25.服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。
桂枝二麻黄一汤方
桂枝一两十七铢(去皮) 芍药一两六铢 麻黄十六铢(去节) 生姜一两六铢(切) 杏仁十六个(去皮尖) 甘草一两二铢(炙) 大枣五枚(擘)
上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云桂枝汤二分、麻黄汤一分,合为二升,分再服。今合为一方,将息如前法。


这几个小汗的方子,都是小方,量都不大。各半汤,就是桂枝汤的一半的量加上麻黄汤一半的量。
此条
一,上一条24条说的是药力不够不出汗的情况,接着这条就说了药力足够甚至过了,之后汗出多了的情况;
二,看脉象,是洪脉,按道理说不应该出于桂枝汤证之中,但是在这里,首先这个脉,洪脉在这里是一种上升的势头,是一种趋势脉,和阳明病中的洪数脉有区别; 再者就是这个脉,多是暂时性的,是服桂枝汤后的一种反应;最后就是一定要结合证,脉证参合,确定是否有阳明证,如果没有,就可以再与桂枝汤如前法。
三,接着就得看这一条的后半句话,这个可以和23条参看,从症状的描述看,还有方药的组成配伍看,会发现,23中是桂枝汤麻黄汤各半汤,对应的症状也重,此条后半句说的是桂枝二麻黄一,也就是说两份的补,一份的泻,对应也是一日再发者。这个也是小汗剂,只是相对各半汤,程度更轻了。用药也更轻了。
四、最近这几条也从侧面告诉你,人有高低胖瘦男女老少各种差异。即便是同一个方子,不同人用,可能量上也不尽相同。得病了,人们总把着眼点方在病上头,不想想自身的原因。而得病,其实内因是很重要的因素。24和25这两条,一个是用桂枝汤不出汗,一个是出汗。可能用的量都一样,结果不同。是个人体质,内在的差异,包括有些时候过汗后寒化和热化的转变,以及往后三阴篇中的一些转变,都在强调内在的差异。反过来也提醒大家,得病了,多反思自己,才是解决疾病的根本。
 
26.服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。
白虎加人参汤方
知母六两 石一斤膏(碎,绵裹) 甘草二两(炙) 粳米六合 人参三两
上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。

结合25条前半句看,脉象一样,接着就看症状,这里是关键点,有变化了,这也就是我在25条上半句说的情况,一定要脉证参合才行。这里证和脉都在说,这已经不是桂枝汤证了。而为何是造成这种情况呢?是在于服用桂枝汤的之后,过汗了,体内津液受损,而出现了这种脉证,这叫做阳明经证。此经证,是相对于腑证而言的,没有内实,但是严格讲,也不能就说是阳明经络的症状。
阳明指的哪里?也就是肠胃,汗出多了,胃和大肠内水分减少,所以就是烦躁,口渴,可能还会影响大便,导致大便不下。这个时候对应的方剂就是这个白虎加人参汤了。
接着看看白虎加人参汤的配伍,白虎汤是知母、石膏、炙甘草和粳米,所谓加人参汤就是多加了一味人参。首先说说知母吧,结合着药性理解下,为何加人参,从阴阳互根互生的角度理解下;不渴的话去人参。(这个往后抽时间专门说,这里先不细说)
另外粳米就用大米,这个汤剂的煎法就是米熟汤成。只要有粳米的,都是米熟汤成。
病后病号饭,别用太滋腻的东西,就用大米煮汤,喝米油。这是经验之谈,我体会深刻。去年我见一病人,胸腔积液,抽水后,用鲫鱼汤补,结果就是越补积水越多。很多都是血的教训。而且这种说法本身就是很片面的西医的病名,不求中医的辨证,疾病本身也是动态变化的。
 
27.太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也。不可更汗,宜桂枝二越婢一汤。
桂枝二越婢一汤方
桂枝(去皮) 芍药 麻黄 甘草(炙)各十八铢 大枣四枚(擘) 生姜一两二铢(切) 石膏二十四铢(碎,绵裹)
上七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本云∶当裁为越婢汤、桂枝汤,合之饮一升;今合为一方,桂枝汤二分、越婢汤一分。

一,无阳,个人觉得有两层意思,一是说无表实证,实对应阳,这里可以结合脉象去判断;再有就是这个无阳,没有表实的另一面,是在提示体虚。因此后面对应的方剂也是轻剂,但是同时又有石膏清热,因此,此无阳并不是说阳不足。
二,热多寒少,提示表证未完全好,同时内部有热;
三,不可更汗,潜台词是可能已经用过汗法;
四,方子中二比一,也是补多,温多,凉少,之后看看方剂中药材的量,非常小,这是三个小汗剂中力道最小的;
五,越婢这个名字不用管,其实就是桂枝汤加了麻黄和石膏,小剂量的麻黄开表阳,石膏清热,因为有阳气郁结的热,因此用这两味药材搭配在一起,去解决问题。此用法类似于后面的大青龙汤。
六,实际应用中,有些患者体质差,或者年纪大,出现了恶寒,烦躁类似大青龙汤证时,可以用此方代替。同时,注意和往后的少阴证区分。
七,煎法里面,麻黄先煎去上沫,这个在实际中有时候能有沫,有时候可能没有,这个和麻黄用的量以及药材是否道地有关,同时,也和麻黄存放时间有关,现在大多麻黄其实都是陈麻黄,因此先煎是没有上沫的。而之所以先煎去上沫是要以此来使其力道减弱,不要太猛,以免出汗太多,伤阳,而同时也伤心脏,因为汗为心之液,在麻黄的副作用中,就有对心脏造成的一些不适。至于合饮,指的是桂枝汤和越婢汤各自煎,煎好之后合在一起用,这样是为了他们两个方子煎的过程中相对独立,合在一起的时候各司其职。实际应用中,我一般也是要求这样煎,前头的另外两个小汗剂,也是这种煎法,但是也有人直接放一起煎。个人认为不妥。
 
28.服桂枝汤,或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
桂枝去桂枝加茯苓白术汤方
芍药三两 甘草二两(炙) 生姜(切) 白术 茯苓各三两 大枣十二枚(擘)
上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,小便利则愈。本云桂枝汤,今去桂枝,加茯苓白术。

一,这一条乍一看很矛盾,也有争议,但是实际上,这条所言很对
二,仍头项强痛,发热,无汗,注意“仍”字,证明没有服药的时候,已经是这样了,先看症状,应该是个葛根汤证,反正不能单纯用桂枝汤,但是往后再看,同时还有心下满,微痛和小便不利,这六个症状和在一起,就不是桂枝汤证,也不是葛根汤证了,单单从字面说,无汗发热得用到麻黄,小便不利得用白术茯苓。可以参考金匮里的麻黄加术汤。但是这里已经用过桂枝汤,还有下法了,没用。这里为何前医要用到桂枝汤,因为看到似乎有表证的症状,而为何又用到下法,是看到了心下的不适,想当然的以为有里热证需要下。实际上,这都是不正确的治法,古代医生包括现在的一些中医,对伤寒论运用的比较机械,有些时候不明情况,先汗,看还不好,就再下,治病处方不搞清楚内在情况就乱用,即便碰巧治好了,也没有什么意义
三,实际用的时候,会发现,有些患者,发烧了,感冒了,但是解表不管用,可能脉也根本不浮,而且如果解表了,头会更不舒服,还会影响到耳朵,觉得耳朵里头不舒服,疼,听力有时候也会受到影响,这个时候小便怎么样就是非常关键的一个点了,这里也在提醒大家,中医问诊,大小便的重要性,一定要详细的问清楚才行。
四,这里的根源,其实就是下头气化不利,出了问题,直接通利小便就是了,而且解表和通利小便之间是有联系的,解表后外边通畅了,大小便都会受到影响,反过来,如果小便不利,也会湿阻而导致阳郁,从而发热,这个时候通利小便即可通阳。这两者之间的关系,这么说吧,你用个塑料袋子,装水,之后系一下,提着,放到你们家厨房的水池上头,水池里一般都有塞子,按下去能存水,提上来能放水,现在的问题是,想让这个袋子里的水从水池里的孔流进去,怎么办?无非就是在上,在袋子上捅个洞,水自然就留下来了,在下呢,把水池里的塞子提上来,自然流下来的水就顺着下水道流走了,目的就达到了。而这个的桂枝去桂加茯苓白术,就是上头水下来了,但是塞子没提起来,是下头的问题,因此提塞子就行了,也就是加强气化,通利小便,水就出去了,反应到人体就是小便就利了,而往后会讲到的五苓散的情况是不仅下头塞子是闭塞的,而且上头的盛水的袋子,也没有扎孔,水下不来,下头还堵,是这么一个情况,因此用的方子里既有通利小便的药,也有治上解表的药。而后世的叶天士曾说过,“通阳不在温而在利小便”,后世温病学中论及湿温以及相关治法,其实也是对伤寒论这里以及往后的五苓散,猪苓汤等的一个发挥延伸,是很有意义的。
 
29.伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。
甘草干姜汤方
甘草四两(炙) 干姜二两
上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
芍药甘草汤方
白芍药 甘草(炙)各四两
上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
调胃承气汤方
大黄四两(去皮,清酒洗) 甘草二两(炙) 芒硝(半升)
上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。
四逆汤方
甘草二两(炙) 干姜一两半 附子一枚(生用,去皮,破八片)
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。

一,此条,根据最开始的描述,应该是用桂枝加附子汤去治疗,为什么,汗出恶风脉浮,恶寒,筋骨有屈伸不利。结合前头桂枝加附子汤的条文看。
二,“反与桂枝”误用桂枝汤,继续出汗了,汗出的更多,阴阳两伤,为何阴阳两伤,前头已经说过了,就是原来讲出汗的时候,当时仔细的说了出汗的缘由,就是为了以后对一些条文好理解些。之后就出现了条文接下来说的一系列症状。“咽中干”,咽喉干,是因为体内津液流失,吐逆烦躁呢,就如刚跑完5000米,人汗出后,多伴有恶心,烦躁,这个大家应该大多数都有类似体会。同时,还可能会有手足不温等症状,简单讲,就是阴阳都不足了,这个时候有个法则,就是先温里,先复其阳再说阴这头,因为阳是无形的,可以快速的恢复,阴是有形的,恢复的慢,而解决事情有轻重缓急。先复阳,不让更多的阴流失,之后再复阴,具体就如上次举得那个钱袋子的例子。
三,这里用了甘草干姜汤,而这个小方子,其实也不是单纯的复阳,里头的炙甘草,也有滋润的作用,辛味和甘味放在一起,可以化阳。等阳复了,手足温了,没有厥了,这个时候就可以复阴了,这里用到了芍药甘草汤,芍药酸,收敛,甘草甘,酸甘和在一起,化阴,津液有了,足了,加上前头用了甘草干姜汤,现在阴阳都足了,屈伸不利的情况很快就会恢复了。
四,之后再看下一句,这里是承接用过甘草干姜汤之后的,说了一种可能,胃气不和,为何?可能是本身最初误用桂枝汤出汗多了,阴阳都不足了,这个时候先复其阳,阳回了,但是也可能会进一步的伤及胃内的津液,津液不够了,干了,这个时候,注意看,是少与,调胃承气汤,承气汤是干啥的大家都知道,而调胃承气汤是三个承气汤里头力道最小的,而且这里还是少与,其实用在这里就是一个纠偏的阶段性处方。胃气一和,就不用再服用了。
五,接着最后一句,又是一种变化,就是在最初喝过桂枝汤之后呢,又用了烧针,这个用过后相当于又使劲的发了次汗,而前头说了,最开始用桂枝汤的时候已经伤了自身的阴阳,这个时候更发汗,阳气就伤的更加的厉害,有亡阳的危险了,这个时候甘草干姜汤的力道已经不够了,得用四逆汤了,四逆汤其实包含甘草干姜汤,在这个基础上,加了附子,意思应该都能理解。
六,这里要说一下,为何前头用甘草干姜汤而不用四逆汤?往后烧针上了之后要加上附子呢?这其实是在教你随机应变,抓主要矛盾,根据实际情况轻重缓急而适时改变,最开始的时候用甘草干姜汤,里头还有炙甘草,来缓和干姜的燥,而且本身干姜也炮制过了。因为毕竟还有屈伸不利呢,还需要复其阴,因此往后还要用芍药甘草,但是最后这里加上了附子,是因为这个时候阳气快衰亡了,这个时候回阳这就是更主要的矛盾,因此得加附子,注意体会。
七,此条可以和“16.太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。”参看,这条就是个具体的例子,应用——“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。至于四逆汤具体的往后再说。甘草干姜汤,芍药甘草汤,这两个小方子虽然小,但是很好用,能用的地方也很多
 
本帖最后由 苍穹jiff 于 2014-10-31 22:05 编辑

30.问曰∶证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语。师曰∶言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言,何以知此?答曰∶寸口脉浮而大;浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛。病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。

此条,其实是对29条的一个解释,具体参看29条说的即可。阳旦,在这里就是桂枝汤。到此,太阳上篇简单说完,由于时间精力及个人水平所限,还有很多东西想说,但是没时间一个字一个字敲出来,往后有些打算,接下来,我想针对于太阳上篇,前面说的过程中,所遗漏的,没有兼顾到的一些问题,做一个专题来谈说。这种模式我会尝试着在以后每个总结的阶段都来一次,因为这是即时的手打讲解,虽然已经再尽量的详细,但是肯定还是不够全面,细致。
好了,废话不多说了,我把我想要说的几个问题先给大家列一列:
一、说药,详细说说麻黄,生姜,炙甘草,附子,石膏,知母,人参,茯苓,白术,干姜;
二、说经络,详细说说风池,风府,大椎,后溪,申脉,商阳,少商,太冲,百会;
三,说实际的医案,看看实际上前三十条所涉及的方子是如何用的。桂枝汤,桂枝加葛根汤,桂枝加厚朴杏子汤,桂枝加附子汤,桂枝去芍药汤,桂枝去芍药加附子汤,桂枝麻黄各半汤,桂枝二麻黄一汤,桂枝二越婢一汤,桂枝去桂加茯苓白术汤,甘草干姜汤,芍药甘草汤,白虎加人参汤,调胃承气汤,四逆汤等。这些我估计得说至少两周,慢慢来吧。我时间有限,希望大家不要过于催促我就好,不过我能保证,只要大家喜欢,觉得能从此贴中有所收获,那么我就会把此贴会进行到底,一直说到伤寒论的最后一条为止。
感谢大家支持,还是那句话,期待有实质性的静下心来的深入交流,这样我们彼此都会有收获,有提高
 
周六周日不在,下周继续说
 
跟定您学伤寒了,前30条都背熟了。正好看您的详解。
 
xtjie; 说:
xtjie 发表于 2014-11-1 21:06
跟定您学伤寒了,前30条都背熟了。正好看您的详解。

欢迎交流,我说的这些,虽然粗陋,但也是这些年读经典,用于临床的个人体会。希望能够对朋友您学中医有所帮助
 
跟定您学伤寒了,前30条都背熟了。正好看您的详解。

昨晚读《牛津西方哲学史》上面一段内容是这样的。先哲已逝去,我们读的书已经是不真实的了,因为客观环境变了。甚么人读甚么意思,因为成见不同。现在的知识,只是对前人知识的篡改。存在本来就是虚无。



中国的意思。读万卷书,不如行万里路。尽信书不如无书,自己写书。
 
昨晚读《牛津西方哲学史》上面一段内容是这样的。先哲已逝去,我们读的书已经是不真实的了,因为客观环境

确实,尽信书不如无书,最终还要落实于临床才行
 
苍穹jiff; 说:
苍穹jiff 发表于 2014-10-31 21:56
29.伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦

请问:以复其阳。是脾阳还是肾阳呢。脾主四肢。四肢为诸阳之本。我认为:干姜用于温脾阳 。附子用于温肾阳。
 
28.服桂枝汤,或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

引一个宋孝志关于此方的小故事:
1977年宋老把这一清朝末年的医案,一边品茶一边口述,我把他记录了下来鉴赏。宋老说:“一日吴秉贵与老同学周志仁闲坐聊天,周半开玩笑地说:‘老吴,你今天说两湖总督请你去看病,又说二广总督又要接你去看病,你到底会看病吗?’吴大夫笑着说:‘当然会看一点,不然他会抬轿来接我?’周一边伸过手,一边笑着说:‘那你也给我看看。’吴老说:‘行,要早上看。那你明天在家等我,我来看。’第二天天亮,周尚未起床,吴老就上门来诊脉,诊完笑着说:‘从脉上看,你现在还没有病,要到明年清明后你当病,我给你开个处方留着。’周忙说:‘那你忙什么,病了我去找你看。’吴老说:‘不行啊,明年清明节两广总督张之洞(18371909)要看病,那时他把我接走啦,我给你留方,保存着。’吴老提起笔,写了处方,并写了可能发生的反应,顺手将家书封好递给周,周不在意的将信随便扔在书架上的书中。
翌年清明刚过,周不舒服,以为伤寒,找著名伤寒家刘希盛(舅老爷),见周鼻鸣干呕,恶寒发热,稍感胸闷,予桂枝汤二剂。服药后病情加重,马上去找治温病擅长的名医周公萍。周见其服桂枝汤,四肢厥冷,以为汗出亡阳,给四逆汤二剂。服后寒去热盛,以为病并非伤寒,去到擅治温病的刘家云大夫。刘见其服四逆辈,寒去热盛,几日未大便,处以大承气汤一付。服完汤药,增胸胁苦满,寒热错综。找到擅长柴胡汤的李泽民大夫,李见其先服附子汤温阳,又服大承气汤涤荡热法,必当寒热互结中焦,给以四逆散协调阴阳,服四逆散还不见效。先后吃了几个人药都不见好,这时想起老朋友吴秉贵曾给他留着一个方,还有一篇文章,不知写了些什么,赶忙在书架上找出信一看。吴老说:‘周应病伤湿,当用桂枝去桂加茯苓白术汤,服一帖后当小便利,胸闷顿减,再服一帖病愈。’又翻开下一页,上面写着周病后投医治病的过程,果如吴所料,服二剂病已全愈,周始信服吴老高明。他将先后给他看过病的老中医请在一起,酒酣之际,谈起治病经过,读了吴老去春所书处方脉案,真不出所料,大家更是欢笑高兴”。
席间,大家让吴老讲讲当时是如何预料周必在清明之后病伤湿。吴老说:“周好饮酒,有里湿表湿,清明时节梅雨纷纷,露吃陵前,里外夹攻,病湿则必不可免。”
谈笑间,刘希盛责问说:“老周,你为什么服完桂枝汤不再来诊,你若来,我也一定会给你开桂枝去桂加茯苓白术汤。”刘又对吴老说:“你写对了没有?”吴老说:“我已注明,服刘氏桂枝汤不效,再去找刘复诊,一定会看出你是桂枝去桂加茯苓白术汤证。”周打开信,果然下面括号里是写得清清楚楚,可惜未早翻开一阅,逗得大家哄堂而笑,酬酒别谈他事。
 
hnxwj; 说:
hnxwj 发表于 2014-11-3 16:57
引一个宋孝志关于此方的小故事:
1977年宋老把这一清朝末年的医案,一边品茶一边口述,我把他记录了下来

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请问:以复其阳。是脾阳还是肾阳呢。脾主四肢。四肢为诸阳之本。我认为:干姜用于温脾阳 。附子用于温

阳气不可孤立看,提脾阳宜用干姜,至于附子,并不是单纯作用于一处,具体用的时候通过其他药相配伍,可以指导其走向
 
引一个宋孝志关于此方的小故事:
1977年宋老把这一清朝末年的医案,一边品茶一边口述,我把他记录了下来

这样的医疗神奇故事,只能出现在古代了啊
现在,还有几人能达到这样的水平,还有几人能有这样的友谊,还有几人能肯这样的分享?
 
这样的医疗神奇故事,只能出现在古代了啊
现在,还有几人能达到这样的水平,还有几人能有这样的友谊,还

现在确实是不多见了
 
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