热入血室证治管见
“热入血室”是指妇女患伤寒温病对月经期的变化而言。经事有适来、适断之异，辨治有先后不同。最早为汉代张仲景《伤寒论》所提出，晚清温病学派益加其详。管见所及，提供讨论。
1《伤寒论》揭示最早
《伤寒论》是中医最早的外感热病学专著。1700年以前就揭示了“热入血室”的证治：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而泻之。妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”《金匮要略·妇人篇》内容相同。
喻昌曰：“上列各条皆互文见意也。一云：经水适来；一云；经水适断。一云：七八日热除而脉迟身凉；一云：七八日续得寒热发作有时。一云：胸胁下满；一云：邪气因入与正气相搏，结于胁下；一云：如结胸状。一云：谵语；一云：昼则明了，夜则谵语如见鬼状。一云：如疟状；一云：往来寒热，发作有时。一云：刺期门；一云：用小柴胡汤；一云：毋犯胃气及上二焦。皆互文以明大义而自为注脚也。”
程林曰：“以往来寒热如疟，故用小柴胡解其邪；以胸胁下满为结胸状，故刺期门以泻其实；无上下二证，待其经行血去，邪热得以随血出而解也。”
张景岳曰：“下血谵语者，此为热入血室，是兼男女而言也。按：血室者，即任血海也，亦血分也。凡血分之病，有蓄血者，以血因热结而留蓄不行也。有热入血室者，以邪入血分而血乱不调也。故蓄血者，去之则愈。血乱者，调之则安。调之之法，则热者宜凉，陷者宜举，虚者宜滋，瘀者宜行，邪未散者宜解也。然此皆病在下焦，故曰：毋犯胃气及上二焦必自愈。”
2温病派争议尤详
叶天士《外感温热篇》云：“经水适来、适断，邪将陷于血室，少阳伤寒言之详悉，不必多赘。但变动与正伤寒不同。仲景立小柴胡汤提出所陷热邪，参、枣扶胃气，以冲脉隶属阳明也。此与虚者为合治。若邪热陷入与血相结者，当从陶氏小柴胡去参、枣，加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结自甚，必少腹满痛，轻者，刺期门；重者，小柴胡汤去甘药，加延胡、归尾、桃仁；挟寒，加肉桂心；气滞者，加香附、陈皮、枳壳等。然热陷血室之证，多有谵语如狂之象，防是阳明胃实，当辨之：血结者，身体必重，非若阳明之轻旋便捷者。何以故耶?阴主重浊，络脉被阻，侧旁气痹，连胸背皆拘束不舒，故去邪通络，正合其病。往往延久，上逆心包。胸中痛，即陶氏所谓血结胸也。王海藏出一桂枝红花汤加海蛤、桃仁，原为表、里、上、下一齐尽解之理。看此方大有巧手，故录出以备学者之用。”
薛生白《湿热病篇》：“湿热证，经水适来，壮热、口渴、谵语神昏，胸腹痛，或舌无苔，脉滑数，邪陷营分，宜大剂犀角、紫草、茜根、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等味。”
吴鞠通依据叶氏《临证指南医案》所载热入血室之验案，在《温病条辨·下焦篇》列出数条辨治方法有新的内容：“妇女温病，经水适来，脉数，耳聋，干呕，烦渴，辛凉退热兼清血分。甚至十数日不解，邪陷发痉者，竹叶玉女煎主之。注：此与两感证同法。辛凉解肌兼清血分者，所以补上中焦之未备。甚至十数日不解，邪陷发痉，外热未除，里热又急，故以玉女煎加竹叶两清表里之热。”又案：“热入血室，医与两清气血，邪去其半，脉数，余邪未解者，护阳和阴汤主之。”“热入血室，邪去八九，右脉虚数，暮微寒热者，加减复脉汤仍用参主之。注：此为热入血室之邪少虚多，亦以复脉为主法。脉右虚数，是邪不独在血分，故仍用参以补气。暮微寒热，不可认作邪实，乃气血俱虚，营卫不和之故。”又案：“热病经水适至，十余日不解，舌萎、饮冷、心烦热，神气忽清忽乱，脉右长左沉，瘀热在里也，加减桃仁承气汤主之。注：前条十数日不解，用玉女煎者，以气分之邪尚多，故用气血两解。此条以脉左沉，不与右之长同，而神气忽乱，定其为蓄血，故以逐血分瘀热为急务也。”
王士雄云：“温邪热入血室有三证：如经水适来因热邪陷入而搏结不行者，此宜破其血结。若经水适断，而邪乃乘血舍之空虚以袭之者，治宜养营以清热。其邪热传营，逼血妄行，致经未当期而至者，宜清热以安营。”
邵新甫云：“考热入血室，《金匮》有五法：第一条，主小柴胡，因寒热而用，虽经水适断，急提少阳之邪勿令下陷为最。第二条，伤寒发热，经水适来，已现昼明夜剧，谵语见鬼，恐人认作阳明实证，故有无犯胃气及上二焦之戒。第三条，中风寒热，经水适来，七八日，脉迟身凉，胸胁满如结胸状，谵语者，显无表证，全露热入血室之候，自当急刺期门。使人知针力比药力尤捷。第四条，阳明病下血谵语，但头汗出，亦为热入血室，亦刺期门，汗出而愈。第五条，明其一证而有别因为害，如痰潮上脘，昏冒不知，当先化其痰，后除其热。仲景教人当知变通，故不厌推广其义。乃今人一遇是证，不辨热入之轻重，血室之盈亏，遂与小柴胡汤，贻害必多。要之，热甚而血瘀者，与桃仁承气及山甲、归尾之属；血舍空而热者，用犀角地黄汤加丹参、木通之属；表邪未尽而表证仍兼者，不妨借温通为使；血结胸有桂枝红花汤参入海蛤、桃仁之治；昏狂甚，进牛黄膏调入清气化结之煎。再观叶案中有两解气血燔蒸之玉女煎法；热甚伤阴，有育阴养气之复脉法；又有护阴涤热之缓攻法。先圣后贤，其治条分缕析，学者审证定方，慎毋拘乎柴胡一法也。”
叶霖于王士雄的观点又加以论证云：“热入血室，其有四证：如经水适来，为邪热陷入搏结而不行，腰胁少腹必有牵引作痛拒按者，当破其血结，宜清热消瘀；若经水适断，而邪乃乘血室之空虚以袭入者，宜养营清热。若邪热传营，逼血妄行，致经水未当期而至者，宜清热以安营。其经水适来而病温热，病虽发而经水照常自行者，不必治其经血，但治其病而自愈。盖病本未犯血室，故经血自行如常也。仲景所谓勿犯胃气及上中二焦必自愈者，正指此也。但治法必兼少阳、厥阴，故仲景刺期门，而以柴胡为主方，以提出所陷热邪也。”
《中国医学大辞典》“热入血室”条曰：“冲为血海，即为血室。邪热侵入则逼血下行，而见寒热、谵语等证，其脉乍涩乍数，或沉或伏；若血热交并则洪盛，血虚则芤，虚中有瘀则芤而带弦。治法如下：(1)妇人伤寒，中风，自汗，头痛，项背强，发热恶寒，脉浮而缓者，宜预防热入血室，用桂枝加芍药汤倍芍药。(2)妇人伤寒，脉浮而紧，头痛身热，恶寒无汗者，发汗后，宜预防热入血室，用麻黄加生地黄汤。(3)妇人伤寒，表虚自汗，身凉，四肢拘急，脉沉而迟者，属太阳标病，少阳本病，经水适断者，宜桂枝加附子红花汤。(4)妇人伤寒，经水乍来而断，寒热如疟，狂言见鬼，寒多者，宜干姜柴胡汤，热多者，宜小柴胡加地黄汤。(5)妇人伤寒，太阳标病，汗解表除，邪热内攻，热入血室，经水过多，无满实者，宜芍药甘草汤。(6)妇人伤寒，热入血室，身热，脉长而弦者，属阳明少阳，不实满者，宜小柴胡加牡丹皮汤；实满者，宜桃仁承气汤。(7)妇人伤寒，头痛，脉浮，医反下之，邪气乘虚而传入于里，经水闭而不行，心下结硬，口燥、舌干，寒热往来，狂言如见鬼状，脉沉而数者，当下之，宜小柴胡加芒硝大黄汤。”
3几点体会
3.1热入血室与蓄血有别：蓄血者，瘀结也，有三焦之辨，多属实证。热入血室只限于伤寒温病与经期的变化，有表、里、寒、热、气、血、虚、实之分，治各不同。热入血室证候中有蓄血瘀结之类型。
3.2热入血室证结合临床所见，不外乎(1)经期感染，为子宫本身自病。(2)其他疾病发展过程中，影响到月经期的变化。(3)以上两者合并发病；或者适逢经期，但行经正常，可不治自愈。
3.3辨治总则：(1)仲景用刺期门和小柴胡汤提内陷之邪以和解之。景岳指明：“热者宜凉，陷者宜举，虚者宜补，瘀者宜行，邪未散者宜解之。”后人更有：瘀滞用桃仁、山楂；气滞用香附、陈、枳；虚用参、枣，实用硝、黄；寒用桂心，热用石膏等药，尤为具体。(2)随发病过程可分为：初起宜辛散外解；中期宜清气、凉血，行瘀滞；后期宜养阴、护阳、和营血。(3)辨月经期情况：经水适来而多者，为血热，治宜清热凉血为主。经水适来而少，或不行者，为瘀滞，治宜活血行瘀为急。经水适断，邪乘血室空虚而入者，治宜养营血并提出内陷之邪。
3.4治疗常规：(1)初起有表证，如经期感冒，可选香苏散配合荆防四物汤，有防治双关之妙。(2)邪热内陷，往来寒热者，以小柴胡汤加减。(3)瘀热内结，胸胁腹满疼痛拒按者，蓄血证也。选桃仁承气汤攻之。(4)邪热入于营血，经行量多，或发斑疹，舌红绛者，可选犀角地黄汤加减，以清营凉血。(5)邪热内陷，经水适来，烦热口渴，脉象洪滑者，可选竹叶玉女煎气血两清。(6)发热七八日，汗出怕风，舌苔白，脉缓，月经过期不来者，可用桂枝汤合桃红四物汤以和营卫而行瘀滞。(7)疾病后期，适逢经来，脉虚数，暮微寒热，余邪未尽者，选护阳和阴汤，或加减复脉汤以养营阴，和气血，清余邪，促其恢复。
上海市中医文献馆(上海，200020) 江克明
“热入血室”是指妇女患伤寒温病对月经期的变化而言。经事有适来、适断之异，辨治有先后不同。最早为汉代张仲景《伤寒论》所提出，晚清温病学派益加其详。管见所及，提供讨论。
1《伤寒论》揭示最早
《伤寒论》是中医最早的外感热病学专著。1700年以前就揭示了“热入血室”的证治：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而泻之。妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”《金匮要略·妇人篇》内容相同。
喻昌曰：“上列各条皆互文见意也。一云：经水适来；一云；经水适断。一云：七八日热除而脉迟身凉；一云：七八日续得寒热发作有时。一云：胸胁下满；一云：邪气因入与正气相搏，结于胁下；一云：如结胸状。一云：谵语；一云：昼则明了，夜则谵语如见鬼状。一云：如疟状；一云：往来寒热，发作有时。一云：刺期门；一云：用小柴胡汤；一云：毋犯胃气及上二焦。皆互文以明大义而自为注脚也。”
程林曰：“以往来寒热如疟，故用小柴胡解其邪；以胸胁下满为结胸状，故刺期门以泻其实；无上下二证，待其经行血去，邪热得以随血出而解也。”
张景岳曰：“下血谵语者，此为热入血室，是兼男女而言也。按：血室者，即任血海也，亦血分也。凡血分之病，有蓄血者，以血因热结而留蓄不行也。有热入血室者，以邪入血分而血乱不调也。故蓄血者，去之则愈。血乱者，调之则安。调之之法，则热者宜凉，陷者宜举，虚者宜滋，瘀者宜行，邪未散者宜解也。然此皆病在下焦，故曰：毋犯胃气及上二焦必自愈。”
2温病派争议尤详
叶天士《外感温热篇》云：“经水适来、适断，邪将陷于血室，少阳伤寒言之详悉，不必多赘。但变动与正伤寒不同。仲景立小柴胡汤提出所陷热邪，参、枣扶胃气，以冲脉隶属阳明也。此与虚者为合治。若邪热陷入与血相结者，当从陶氏小柴胡去参、枣，加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结自甚，必少腹满痛，轻者，刺期门；重者，小柴胡汤去甘药，加延胡、归尾、桃仁；挟寒，加肉桂心；气滞者，加香附、陈皮、枳壳等。然热陷血室之证，多有谵语如狂之象，防是阳明胃实，当辨之：血结者，身体必重，非若阳明之轻旋便捷者。何以故耶?阴主重浊，络脉被阻，侧旁气痹，连胸背皆拘束不舒，故去邪通络，正合其病。往往延久，上逆心包。胸中痛，即陶氏所谓血结胸也。王海藏出一桂枝红花汤加海蛤、桃仁，原为表、里、上、下一齐尽解之理。看此方大有巧手，故录出以备学者之用。”
薛生白《湿热病篇》：“湿热证，经水适来，壮热、口渴、谵语神昏，胸腹痛，或舌无苔，脉滑数，邪陷营分，宜大剂犀角、紫草、茜根、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等味。”
吴鞠通依据叶氏《临证指南医案》所载热入血室之验案，在《温病条辨·下焦篇》列出数条辨治方法有新的内容：“妇女温病，经水适来，脉数，耳聋，干呕，烦渴，辛凉退热兼清血分。甚至十数日不解，邪陷发痉者，竹叶玉女煎主之。注：此与两感证同法。辛凉解肌兼清血分者，所以补上中焦之未备。甚至十数日不解，邪陷发痉，外热未除，里热又急，故以玉女煎加竹叶两清表里之热。”又案：“热入血室，医与两清气血，邪去其半，脉数，余邪未解者，护阳和阴汤主之。”“热入血室，邪去八九，右脉虚数，暮微寒热者，加减复脉汤仍用参主之。注：此为热入血室之邪少虚多，亦以复脉为主法。脉右虚数，是邪不独在血分，故仍用参以补气。暮微寒热，不可认作邪实，乃气血俱虚，营卫不和之故。”又案：“热病经水适至，十余日不解，舌萎、饮冷、心烦热，神气忽清忽乱，脉右长左沉，瘀热在里也，加减桃仁承气汤主之。注：前条十数日不解，用玉女煎者，以气分之邪尚多，故用气血两解。此条以脉左沉，不与右之长同，而神气忽乱，定其为蓄血，故以逐血分瘀热为急务也。”
王士雄云：“温邪热入血室有三证：如经水适来因热邪陷入而搏结不行者，此宜破其血结。若经水适断，而邪乃乘血舍之空虚以袭之者，治宜养营以清热。其邪热传营，逼血妄行，致经未当期而至者，宜清热以安营。”
邵新甫云：“考热入血室，《金匮》有五法：第一条，主小柴胡，因寒热而用，虽经水适断，急提少阳之邪勿令下陷为最。第二条，伤寒发热，经水适来，已现昼明夜剧，谵语见鬼，恐人认作阳明实证，故有无犯胃气及上二焦之戒。第三条，中风寒热，经水适来，七八日，脉迟身凉，胸胁满如结胸状，谵语者，显无表证，全露热入血室之候，自当急刺期门。使人知针力比药力尤捷。第四条，阳明病下血谵语，但头汗出，亦为热入血室，亦刺期门，汗出而愈。第五条，明其一证而有别因为害，如痰潮上脘，昏冒不知，当先化其痰，后除其热。仲景教人当知变通，故不厌推广其义。乃今人一遇是证，不辨热入之轻重，血室之盈亏，遂与小柴胡汤，贻害必多。要之，热甚而血瘀者，与桃仁承气及山甲、归尾之属；血舍空而热者，用犀角地黄汤加丹参、木通之属；表邪未尽而表证仍兼者，不妨借温通为使；血结胸有桂枝红花汤参入海蛤、桃仁之治；昏狂甚，进牛黄膏调入清气化结之煎。再观叶案中有两解气血燔蒸之玉女煎法；热甚伤阴，有育阴养气之复脉法；又有护阴涤热之缓攻法。先圣后贤，其治条分缕析，学者审证定方，慎毋拘乎柴胡一法也。”
叶霖于王士雄的观点又加以论证云：“热入血室，其有四证：如经水适来，为邪热陷入搏结而不行，腰胁少腹必有牵引作痛拒按者，当破其血结，宜清热消瘀；若经水适断，而邪乃乘血室之空虚以袭入者，宜养营清热。若邪热传营，逼血妄行，致经水未当期而至者，宜清热以安营。其经水适来而病温热，病虽发而经水照常自行者，不必治其经血，但治其病而自愈。盖病本未犯血室，故经血自行如常也。仲景所谓勿犯胃气及上中二焦必自愈者，正指此也。但治法必兼少阳、厥阴，故仲景刺期门，而以柴胡为主方，以提出所陷热邪也。”
《中国医学大辞典》“热入血室”条曰：“冲为血海，即为血室。邪热侵入则逼血下行，而见寒热、谵语等证，其脉乍涩乍数，或沉或伏；若血热交并则洪盛，血虚则芤，虚中有瘀则芤而带弦。治法如下：(1)妇人伤寒，中风，自汗，头痛，项背强，发热恶寒，脉浮而缓者，宜预防热入血室，用桂枝加芍药汤倍芍药。(2)妇人伤寒，脉浮而紧，头痛身热，恶寒无汗者，发汗后，宜预防热入血室，用麻黄加生地黄汤。(3)妇人伤寒，表虚自汗，身凉，四肢拘急，脉沉而迟者，属太阳标病，少阳本病，经水适断者，宜桂枝加附子红花汤。(4)妇人伤寒，经水乍来而断，寒热如疟，狂言见鬼，寒多者，宜干姜柴胡汤，热多者，宜小柴胡加地黄汤。(5)妇人伤寒，太阳标病，汗解表除，邪热内攻，热入血室，经水过多，无满实者，宜芍药甘草汤。(6)妇人伤寒，热入血室，身热，脉长而弦者，属阳明少阳，不实满者，宜小柴胡加牡丹皮汤；实满者，宜桃仁承气汤。(7)妇人伤寒，头痛，脉浮，医反下之，邪气乘虚而传入于里，经水闭而不行，心下结硬，口燥、舌干，寒热往来，狂言如见鬼状，脉沉而数者，当下之，宜小柴胡加芒硝大黄汤。”
3几点体会
3.1热入血室与蓄血有别：蓄血者，瘀结也，有三焦之辨，多属实证。热入血室只限于伤寒温病与经期的变化，有表、里、寒、热、气、血、虚、实之分，治各不同。热入血室证候中有蓄血瘀结之类型。
3.2热入血室证结合临床所见，不外乎(1)经期感染，为子宫本身自病。(2)其他疾病发展过程中，影响到月经期的变化。(3)以上两者合并发病；或者适逢经期，但行经正常，可不治自愈。
3.3辨治总则：(1)仲景用刺期门和小柴胡汤提内陷之邪以和解之。景岳指明：“热者宜凉，陷者宜举，虚者宜补，瘀者宜行，邪未散者宜解之。”后人更有：瘀滞用桃仁、山楂；气滞用香附、陈、枳；虚用参、枣，实用硝、黄；寒用桂心，热用石膏等药，尤为具体。(2)随发病过程可分为：初起宜辛散外解；中期宜清气、凉血，行瘀滞；后期宜养阴、护阳、和营血。(3)辨月经期情况：经水适来而多者，为血热，治宜清热凉血为主。经水适来而少，或不行者，为瘀滞，治宜活血行瘀为急。经水适断，邪乘血室空虚而入者，治宜养营血并提出内陷之邪。
3.4治疗常规：(1)初起有表证，如经期感冒，可选香苏散配合荆防四物汤，有防治双关之妙。(2)邪热内陷，往来寒热者，以小柴胡汤加减。(3)瘀热内结，胸胁腹满疼痛拒按者，蓄血证也。选桃仁承气汤攻之。(4)邪热入于营血，经行量多，或发斑疹，舌红绛者，可选犀角地黄汤加减，以清营凉血。(5)邪热内陷，经水适来，烦热口渴，脉象洪滑者，可选竹叶玉女煎气血两清。(6)发热七八日，汗出怕风，舌苔白，脉缓，月经过期不来者，可用桂枝汤合桃红四物汤以和营卫而行瘀滞。(7)疾病后期，适逢经来，脉虚数，暮微寒热，余邪未尽者，选护阳和阴汤，或加减复脉汤以养营阴，和气血，清余邪，促其恢复。
上海市中医文献馆(上海，200020) 江克明