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医理探讨 医道路途--江湖庸医的成魔之路

连苏饮应用与析义
作者/李士懋等

连苏饮是一张颇具特色且疗效卓著的方子,临床历经验证。现摘数案如下,并析其义。

  案1:
  高某,男,5岁。1年前因肠梗阻手术,近7日呕吐不止,水入即吐,饮食俱废。伴腹痛、腹胀、烦躁、无排便、矢气,某医院诊为“不完全粘连性肠梗阻”。因惧手术而于1995年4月3日晚7时前来求治。
  查脉缓大、舌红、苔薄黄,唇红,腹部可触及包块。诊为热邪郁胃,胃失和降。方予黄连3g,苏叶2g,大黄2g,嘱其捣碎,开水冲泡,频频呷服。回家当即冲服4匙,虽欲呕但未吐出。
4小时后,呕恶渐止,腹部积块逐渐向下移动。翌日晨再服,排便1次,呕吐消失而愈。

  案2:
  杨某,女,73岁。晨起呕吐频频,水浆不入,眩晕卧床不起,舌略强,语言欠利,肢困无力。血压175/95mmHg,以为“中风”。
下午邀余诊视,舌红、苔黄腻,脉沉弦数兼濡。此湿遏热伏,胃气上逆,予黄连3g,苏叶2g,佩兰3g,2剂。开水冲焖,代茶小口频呷,次日呕吐已瘥。继予升降散2剂,加菖蒲、佩兰,清透里热而愈。

  案3:
  王某,女,67岁,胃炎,脘痞不欲食,身倦乏力,舌红、苔中黄,脉弦濡数。余用半夏泻心汤加减治之,服20余剂病减但未瘥。
  适他医至其家,撺掇与诊,予大剂黄芪建中汤杂合温中理气等药。服2剂病重,胸脘痞塞,嗳气频频,恶心欲吐,心中烦乱,夜不能寐,鼻干无涕,口唇干红,舌红苔中黄,脉数。
  嘱芦根30g煎汤,冲泡黄连3g、苏叶2g。服3剂,药后呕恶止而脘舒,但身倦乏力、气短较著,食欲尚差。此胃气虚、余热未清。
上方加西洋参粉,每剂冲入3g,5剂而愈。

  连苏饮出自薛生白《湿热病篇・十七条》,曰:“湿热证,呕恶不止,昼夜不差,欲死者,肺胃不和,胃热移肺,肺不受邪也,宜用川连三四分,苏叶二三分,两味煎汤,呷下即止”。
  原文无方名,后人命之曰连苏饮,连苏饮所治之呕吐,薛氏已明确指出是胃热。但是还应进一步指出,该热乃胃中郁热。
  薛氏自注:“肺胃之气,非苏叶不能通也”。必有气滞,方须通之。
  
何谓“肺胃不和,胃热移肺”?
  
  呕吐本因胃气上逆,与肺何涉?薛氏于自注中云:“阳明之表肌肉也,胸中也”,肌肉为胃所主,故云肌肉为阳明之表。
  依三焦而论,胸乃上焦其位浅,胃乃中焦其位深,且肺之气与津,皆赖胃上输。故云胸亦为阳明之表。
  气机既已窒塞,胃中郁伏之热不得外达而解,必上越以期从上宣泄而解。胃热从上而泄越,必由中焦而上焦,经阳明之表假肺以宣散。
但不能把胃热移肺误解为胃热淫肺,否则即成胃热未已,肺热又起;呕吐不止,复加咳喘了。

  何谓“肺不受邪,还归于胃”?
  
  胃热欲假肺道而宣泄,但肺之气机窒塞,不得宣发,胃热不能宣泄,故云“肺不受邪”。胃热既不得外达,又不得上越,必仍然郁伏于胃中,故曰“还归于胃"。
  胃中郁热不解,则迫胃上逆而呕吐。至此可知,该吐当为胃中郁热无疑。连苏饮的使用,当具何指征?薛氏于原文中,只明确了一个症状——呕吐。
呕吐原因甚多,非皆连苏饮所宜。此呕吐乃胃中郁热所致。

  据病机推断,当是脉沉而数,舌红苔黄,胸痞脘满、口苦咽干、烦躁不寐等症。有热故当脉数、舌红、苔黄;热扰心神则烦躁不寐;热灼津伤而口苦咽干;肺胃气机窒塞,故见胸脘痞满、脉沉。若夹湿浊,则苔当黄腻,脉沉数而濡,伴头沉身困等症。
  临床见呕吐而兼此等舌脉症者,即可断为胃中郁热,而以连苏饮主之。明了连苏饮治呕之机理,便可举一反三,广泛应用,灵活加减。
  例1为不完全粘连性肠梗阻,因其便结不通,加大黄以增降泄通下之力。
  例2夹湿浊,故增佩兰。
  例3夹津亏,以芦根煎汤代沸水冲泡,助轻宣生津之功。后又加西洋参粉,增益气生津之力。
  外感所致之肺胃不和而吐者,此方可用;内伤气郁化火所致之肺胃不和而吐者,亦当辛开苦降,连苏饮亦可用之。肺胃不和致吐者,此方可用;若不吐,而见胸脘满闷、嗳气吞酸、烦躁不眠等诸证,属胃中郁热、肺胃不和者,亦皆可用之。
  上列诸案中,即兼胸痞脘满、烦躁不寐、嗳气等症,予连苏饮后亦随之而解。
 
万铭老中医诊治久咳的经验

咳嗽是内科常见疾病,江苏省名老中医万铭对久咳诊治经验丰富,今整理介绍如下:
一.治前重视三问一观

1.问胸痛之有无:
咳嗽病人伴胸痛不适,鼻燥咽干,舌干红、苔薄少津者,多为燥热伤肺或久病肺阴耗伤,肺络失养。治宜清肺润燥,养阴通络,药用南北沙参、麦冬、橘络、郁金。
如果咳而胸肋引痛,或胀满不适,每遇忿事即发,则辨为肝火犯肺,灼伤肺金,治以平肝降逆为主,旋覆花、桑白皮、生白芍、海蛤壳为常用之品。

2.问便秘之有无:
咳嗽病人伴便秘者,因大便秘结,腑中浊气上迫于肺,使肺气不能清肃下行,此时若便秘不解,则邪无出路而咳嗽难愈。
万老认为,此种便秘以痰热烁津,肠燥不润为多见,每用瓜蒌仁、冬瓜仁、杏仁、火麻仁以润肠通便,腑通脏清而咳嗽缓平。

3.问咽痒之有无:
有些咳嗽病人,自觉咽喉部痒燥涩痛,随之咳嗽不止,一直咳至咽喉痒止方罢,反复发作。
万老认为,这种咽痒咳嗽多见于现代医学的上呼吸道感染致咳和过敏性咳嗽,病机关键在于阴液不足,风燥之邪搏结于咽喉,治疗当润燥与疏散风邪并施,常以沙参麦冬汤加荆芥、防风、蝉蜕、牛蒡子、马兜铃为用。

4.观面浮之有无:
万老在治疗咳嗽过程中,注意观察患者是否伴有面目浮肿。认为伴有面浮者是因为肺失宣肃,肺主皮毛失职引起,此时车前草(子)为必用之品。因为肺为水之上源,应用车前草(子)利水以通调水道后,有助于肺肃降功能的改善。另外,《本草纲目》记载车前草(子)有协助排痰之功,现代药理研究亦证明该药能缓解支气管痉挛而止咳。

二.治咳莫忘调畅气血
1.调理气机:
万老认为,咳嗽虽有五脏六腑之分,内伤外感之别,而最终皆致肺宣发肃降功能失职,故治疗中应时时注意调理肺脏气机,使壅滞不宣之肺气得宣,令上逆之肺气得以肃降。
临床上,万老擅于将具宣发、肃降作用的药物配合使用,以顺其机制,如麻黄配杏仁,麻黄宣肺散邪,杏仁肃肺止咳;枳壳配桔梗,桔梗行气排痰,枳壳理气降逆;类似的还有白前配前胡,紫菀配款冬花等等。而在组方当中,万老更重视以清肃为要,故炙枇杷叶、桑白皮、旋覆花每为常用。
2.活血化瘀:
肺朝百脉,全身的血液都通过经脉而聚合于肺,通过肺的呼吸进行气体交换,然后再输布到全身。肺失宣肃,则气机不利,推动血行不畅,导致瘀血阻滞。同时在咳嗽过程中,痰作为一个主要病理因素,阻于肺络也促使瘀血形成。
故万老在治疗咳嗽过程中,常于方中加地龙、当归、郁金、丹参等活血化瘀之品,不仅有助于痰邪排出,更使气机调和,百脉流畅,而收到从本治咳之功。

三.验案举例
刘某,女,52岁,1998年4月22日初诊。
患者于2月前感冒后,咳嗽迁延不愈,就诊前曾自服橘红痰咳液、克咳、希刻劳、阿莫仙等药治疗,效果不明显。现症:阵发性呛咳,干咳少痰,咳甚汗出,夜间加剧,胸部隐痛不适,咽喉干痒涩痛,大便干结难解,夜寐欠安,舌暗红、苔薄黄有裂纹,脉细小弦。
查体:咽部充血,扁桃体不肿大,双肺未闻及干湿罗音,血常规和胸部X线摄片检查正常。
证属:肺阴耗伤,清肃失职,治拟养阴清肺,润燥止咳。
处方:天麦冬各10g,沙参10g,前胡10g,牛蒡子10g,杏仁10g,桔梗6g,炙紫菀10g,款冬花10g,瓜蒌仁10g,当归10g,地龙10g。每日1剂,水煎服。
5剂后患者咳嗽次数减少,胸痛、咽痛好转,夜能安寐。上方加百部10g,橘络5g,续服5剂,患者诸症悉除。
按:该患者时值更年期,阴阳失衡,气阴双亏,感受外邪后,易入里化热伤肺,耗伤津液,使肺失清润,肺气上逆而致咳。恙延两月,病邪由气入血,邪结郁遏不解,肺脏气津两伤。治疗宜润肺散邪兼顾,理气和血同施。
方义分析:
天麦冬、沙参养阴补肺润燥;
前胡味苦辛,辛能宣肺散风,苦能下气祛痰;
牛蒡子能“润肺解热,散结除风,利咽喉,理痰嗽”(《本草纲目》),尤擅宣畅肺经之气,气畅则邪易透达,与前胡共用疏散风邪;
杏仁和桔梗为肺经之气分药,杏仁下气止咳,桔梗宣肺利咽,一降一宣,疏利气机;
紫菀、款冬花同为辛散苦降之品,温润不燥,既入肺经气分,又入血分,能疏利肺经气血,为润肺降逆,止咳化痰的要药;
瓜蒌仁既可利气宽胸,又与杏仁、当归共奏润肠通便之功;
当归、地龙活血通络,使气血流畅,助邪排出。
诸药合用,既补又散,既宣又降,于养阴中降气,于散邪中利气,使肺之宣发与肃降功能恢复正常而咳嗽得愈。
咳嗽虽属常见,但久咳不止临床治疗十分棘手,万铭老中医的这些经验十分可贵,当有裨于后学。
 
孟河张元凯谈治胃病

张氏认为,胃病无论急慢、不论何因,均多见胀满和疼痛两大主症,临证若能抓住主症,辨清脏腑,审明虚实,分清寒热,再法随证出,方随法立,定可效如样鼓。

1.胀满
胀满是胃气滞的表现,临证宜分虚实。虚者因脾胃虚弱,升降失司而来,症见腹胀喜按,饥时撑胀不舒,难以忍受,得食立减,舌苔薄白,脉细弱。方用四磨饮(人参、沉香曲、乌药、槟榔),便溏者加大腹皮。实证单纯因胃失和降而致,症见腹胀疼痛,拒按,食后胀甚,矢气稍舒,舌苔偏腻,脉弦滑。方用四磨饮减人参,加莱菔子。

2.疼痛
疼痛的辨证也宜分虚实。实证属痰湿内阻者,症见胃脘疼痛,拒按,舌红苔黄腻,脉弦或滑或浮。方用黄连汤(黄连、甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣)、小陷胸汤(黄连、半夏、瓜萎)之类。实证属肝胃郁热者,症见胃脘疼痛,时作时止,部位不定,连及胁肋,舌红,苔薄白或薄黄,脉弦数或细数,方用金铃子散(金铃子、延胡索)加味;实证属胃络瘀阻者,症见胃脘隐痛或刺痛,痛有定处,夜间加甚,舌暗红有紫气,舌下脉络紫黯,方用失笑散(蒲黄、五灵脂)加桃仁、延胡索、归尾、刺猬皮、九香虫等辛通之品。虚证属胃阴亏虚者,症见胃脘隐痛,或伴有灼热感,喜按,舌红少苔或无苔,脉细数或弦数,方用芍药甘草汤(白芍、炙甘草)加沙参、麦冬等甘寒生津之品;虚证属中阳不振者,症见胃脘绵绵隐痛,喜温喜按,便溏,舌淡,脉沉细或迟弱,方用理中汤(人参、白术、干姜、甘草);虚证属阴阳俱不足者,临床除胃痛外,还可见心慌,梦遗,神疲乏力,面色皖白,形体消瘦等症,宜用小建中汤(芍药、桂枝、炙甘草、生姜、大枣、饴糖)加减治疗。实际上,胃脘痛属纯虚纯实者少,而属虚实寒热兼杂者多,临证当细辨之。如嘈杂用左金、戊己;呕恶用济生方;心中懊依用栀子玻汤;呃逆用丁香、柿蒂;噫气用旋复花、代赭石;食不得入是有火,用厚朴三物(厚朴、大黄、枳实)下气;食入反出是无火,用大半夏汤(半夏、人参、白蜜)启膈;便溏加煨木香、白术、山药、薏苡仁;便秘加枳实、瓜蒌、决明子;腹胀加乌药、小茴香、川楝子;腹痛加大白芍、青木香;口渴欲饮加丹皮、石斛;矢气频多加厚朴花、枳壳、老诃子;肠风鲜血加地榆炭、侧柏炭、炒防风;柏油便加丹参、参三七、白及粉、乌贼骨、蒲黄炭;醒胃加砂仁、佩兰、益智仁;运脾加山楂、神曲。
 
2020-4-18 卢 43岁 男

口中常酸,冷热敏感,脸干,身热,疲劳后易出汗,汗如雨下,失眠。巅顶痛不可按,手心热,手背冷。
肛门湿热,肛裂,口角裂。乙肝大三阳,多吃后易发胆囊炎,发时痛及背部。
痰多,稀滑不黄,口不渴。

证属:肝风,阴虚,阳陷

黄连2 吴萸3 姜黄8 白僵蚕8 蝉蜕2 花粉15
菊花3(后下) 生石决20(先煎) 元参10 生地10 黑山栀10
防风3 柴胡3 升麻3
三剂

2020-4-30 卢 43岁 男
上方服后热 说有阴囊湿疹 耳朵里面湿 服滋阴药舒服
肝胆湿热 阴虚 阳郁

姜黄8 白僵蚕8 蝉蜕2 花粉15
菊花3(后下)元参10 生地10 生白芍10 当归10
黑山栀10 柴胡3 升麻3
黄柏5 苍术15 茵陈10
五剂

//这个没治好,现在看来应是虚证,当是按实证治了,无效。
 
2020-4

程右 29岁

例假量大,最近屁多,尤其下午,晚上。眼睛里有黑点,会动。
吃牛奶或奶酪会拉肚子,平素少汗,半身汗,早上会流清涕,背部怕冷,小便次数多。
淋巴结节,甲状腺回声不好。

舌黄腻,
脉:
右关弹指,沉取尤甚。寸弱,沉取略有力。
左寸中取,数,关浮弦,中取弹指。

生石决20(先煎) 菊花3(后下) 柴胡4 黄芩6 防风4 青皮5
生白芍10 枳壳5 厚朴5 连翘5 法半夏6 生大黄3 黑山栀5
土茯苓10 焦三仙各8

三剂



//几次摸脉都是左关弹指,肝旺体质。
 
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王某 男 42岁 癫痫
2020-5-17
主诉癫痫发作两次。一次在半夜2点,一次在早上6点。时有意识中断。
口苦,大便不成形,小便黄。
时有干呕,耳边少阳经位置有痒麻感。
脉沉细滑。
舌体瘦长,质红,黄腻,齿痕。

诊断:阴虚体质,脾湿重,肝风夹痰为病。先以清热息风、化痰通窍为治。

柴胡5g 黄芩6g 炙甘草2g
黑山栀6g 连翘6g 天麻9g
竹茹9g 胆南星6g 橘红3g
远志6g 菖蒲6g
姜半夏9g 白术6g 茯神6g

三剂,早晚饭后一小时后服。中午饭后一小时服鲜竹沥一支。


//对我不信任,去找附近医院医治了,都是火神,生姜、附子都在100g以上,不知道他是否还健在。
 
女 38岁 闭经

2020-6-12

主诉月经不规律,有时3-4月不来,要靠吃西药维持。

食少,不胀,喜辣、酸。容易上火,口腔溃疡,大便成型,2天一次。小便颜色正常,量少。
睡眠易醒,多梦,醒后无力,后枕有疼痛感。
口渴,饮水不解,喜冷饮。易疲劳,喜卧,人有沉重感。
冬天怕冷,夏天怕热,手脚心热,偶有低烧37.6度左右。
脾气急,易怒,屁少,腰痛(阴雨天,疲劳后加重)
糖抗高,右乳结节,做过手术,曾有卵巢囊肿。

舌苔水滑齿痕,时值感寒,恐无参考价值。


左寸浮数,关弦细,有郁象。尺沉弱。
右寸细弱,关细偏数,沉取有根,尺甚沉,沉取有弦象。

肾阴阳两虚 阳陷 肝郁 气虚

无比山药丸早晚各3g,隔天中午服补中益气丸,平时喝花茶(玫瑰一朵,菊花一朵,枸杞6粒)
 
同学受寒水泄

炮姜3 熟附子3
炒白术10 党参10 炙草2 土茯苓10 白芷3

一剂
 
男,6岁,高频率挤眼睛,西医诊断小儿抽动症。说是前面用了西药治了感冒等。素体脾虚,肝风为病,养阴息风为治。

生白芍9 菊花2 生石决15(先煎)
赤芍6 玄参9 川芎1
炒白术9 茯神12 黑山栀3 炙草3

三剂 愈

//肝风 实证 抽动症
 
2020-10-22
赵左
高频干咳,咽痒,痰白粘,不易咳出,便干,舌尖红,晚上不咳嗽。
无怕冷怕风,无喷嚏鼻涕。
凉润为治,方宗桑杏汤。

防风3g 金银花3g(后下)薄荷3g(后下)连翘5g
桑叶5g 桔梗3g 光杏仁9g 炙甘草3g 浙贝9g
梨皮一份
 
2020-10-29
陶左

左关浮弦,尺弱。
右关浮,寸弦,尺偏弱。

主诉月经紊乱,一般是4-6个月来一次。来之前腰酸怕冷。
睡眠胃口正常。小便色正,大便1-2天/次。平素少汗,怕冷怕热。有内痔,鲜血。
皮肤易得红疹,吃羊肉易发,用润燥止痒胶囊(何首乌、制何首乌、生地黄、桑叶、苦参、红活麻)有效果。
以前吃六味丸和乌鸡白凤丸能使月经正常,不吃就不来。

证属肝肾阴亏,血虚风燥。

麦味地黄丸
 
2020-11-23
游左

额头及两侧痤疮,前服清热解毒无效,病位在肝胆、胃,拟化湿理气。

柴胡5 羌活5 白蒺藜6
泽兰9 (包 )生甘草 3
苍术 9 茯苓12 桑白皮6
焦山楂9 陈皮5
生薏仁30 蔻仁9 杏仁5
5剂

//最后用血府逐瘀汤治好的,受刘保和教授的书的影响,才想到的治法。
 
俗传虚不受补。便束手无策.以为可告无愧,盖曰非我之不会补,彼不受也。不知虚不受补之症有三:

一者.湿热盘踞中焦;
二者.肝木横穿土位;
三者,前医误用呆腻,闭塞胃气而然。

湿热者,宣其湿而即受补;肝木横者,宣肝络.使不克土即受补;误伤胃气者,先和胃气.即受补矣。
和胃有阴阳之别、寒热之分。胃阳受伤,和以橘、半之类;胃阴受伤.和以鲜果汁、甘凉药。品之类。
髓症类推,惟胃气绝者不受补,则不可救矣。

吴鞠通 - 医医病书
 
脉学求索 - 名老中医焦树德、路志正访谈录

  中国中医药学会内科分会心病专业委员会第四次学术研讨会,于1998年11月1日至3日在北京召开,我有幸参加了这次会议。焦树德教授为心病专业委员会主任委员,路志正教授为副主任委员。11月2日晚上,我怀着十分崇敬的心情和求知若渴的愿望敲开了两位老教授的客房门,向二老提出了多年来探索的一个脉学问题,是否高明的中医只凭诊脉便知病情根源,即:“不用病家开口,便知病情根源”应如何理解?二老针对我的疑问,分别畅谈了自己的认识和临床体会,使我茅塞顿开,受益匪浅,真是“听君一席话,胜读十书”。回到自己的客房,已经是夜晚11时了,我却异常兴奋,久久不能入睡,回味着二老的教诲,欣然命笔,整理如下。

  一、诊病应“四诊合参”,切脉乃“四诊之末”

  切脉是中医学的独特诊法和宝贵经验。但是,只凭诊脉去进行辨证论治是不全面的。因为病情与脉象有相符者,也有不相符者。故临床时必须把望、闻、问、切四诊得到的材料,互相参考,互相佐证,来详辨证候,才能辨证准确。明代医家张景岳说得好:“凡值疑似难明处,必须用四诊之法……故《难经》以切居四诊之末,其意深矣”。“四诊合参”或“四诊互参”、“脉症互参”等等,这是辨证论治时所必须重视的。临床上虽然有时也“舍症从脉”,但这往往是在特殊情况下,并且也是经过“四诊合参”以后才确定的。所以千万不要片面地强调“舍症从脉”,以此作为借口而忽略“四诊合参”。

  二、“持脉有道,虚静为保”,多诊常脉才能知病脉
 
  《素问·脉要精微论》有:“持脉有道,虚静为保”,其含义有两个方面:一是诊脉时虚心安静,才可调整医生自己的呼吸,再以此去测定病人脉搏的至数,这就是《素问·平人气象论》所说的“常以不病调病人,医不病,故为病人平息以调之为法”的意思;二是诊脉时虚心安静,才能摒除杂念,全神贯注,这样对复杂的脉象才有较深的体会。只有这样,才能符合脉诊的要求。
  诊脉之法,只有知其常脉,才能辨其病脉。平时应多体会常人之脉,并可经常体察自己一天的脉象变化。《素问·脉要精微论》谓:“诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。”常人之脉以平旦为最准确,而饭前、饭后、饮酒、喜怒等饮食或情志因素都会影响人体发生变化,切其脉势必会有相应变化,细心切脉,必有体会。

  三、切脉不仅要诊“脉象”,而且要审“脉神”

  医生切脉除要详辨浮、沉、迟、数、滑、涩、虚、实……诸脉象外,还要注意详细审脉神。脉象是指脉来的形象、形体而言,脉神则是指脉象中的神气、气氛、神情而言。例如一个人虽身体高大魁伟,却目无光彩,精神萎靡不振;另一个人虽然身材不高,但目光炯炯,精神很好。这表明,两个人的精神状态不同,即神气不同。以此例彼,说明辨清了脉象,只是诊到了脉来的形象,再细细地体察到脉神,才能深入细致地观察、辨别疾病轻重进退的情况。所以古人在论诊脉时强调指出“脉贵有神”,“得神者昌,失神者亡”。
  关于脉神的诊察,可从两个方面去体会:一是指脉象之来,整齐不乱,大小均匀,劲中有柔,软而有根,井然有序,悠扬和缓,与四时气候变化相应(如春微弦、夏微洪、秋微毛、冬微石)者,则可谓有神,也称有胃气;二是指脉象中神气、气氛的静躁而言。一般说,脉来时,神气躁动不宁者,为病情尚未稳定,还有继续传变、复发、再作之势,必须继续抓紧治疗。例如有的高热病人,经过治疗,体温虽下降至正常,但如脉来尚疾躁数急不静者,则常常于下午或次日体温又上升,高热复发。如高热已退,诊其脉来亦宁静者,则体温很少再升高。汉代医家张仲景在《伤寒论》中也曾指出:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急(躁而不静)者,为传也”。后世医家也常用“脉静身凉”来描述热病向愈的情况。可见细细诊察脉神,对疾病的诊断、治疗、预后等,均有重要意义。故临床医生必须在详辨脉象的同时,细察脉神的变化,才能更好地进行辨证论治。当然,脉神的体察与掌握必须经过长期实践才能逐步掌握准确。此外,切脉除了诊两手“三部九候”外,必要时还应“切头”(诊人迎脉)、“切足”(足背趺阳脉与足内踝太溪谷脉)、切腹 (胸腹部的叩、触等),全面切诊,方不致误。

  四、病家不开口,“三诊”在其中

  《难经·六十一难》有:“经言望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切脉而知之谓之巧”的论述。这种神、圣、工、巧的功夫务必掌握好,方能探求疾病的因源。《素问·脉要精微论》谓:“切脉动静,而视精明,察五色,观五脏有余不足,六腑强弱,形之盛衰,以此参伍,决死生之分”。这就是说,高明的医生诊察病情,病家不开口,“三诊”在其中。即把切脉与望诊、闻诊结合起来,三诊相互参合,则病之寒、热、虚、实、轻、重等可大体了然心中。再结合详细的问诊,则病之在脏在腑、在经在络、痼疾卒病,更可了如指掌矣。
  绘画大师三笔两笔便能画得传神,这种高深的功夫,非朝夕可得。脉学也是这样,“脉理精微,其体难辨。弦紧浮芤,展转相类。在心易了,指下难明”(《脉经》)。而疾病“微妙在脉,不可不察”(《内经》)。不掌握微妙的诊脉技巧,便不能成为合格的中医。但欲真正掌握脉学精微,谈何容易! 不下一番苦功夫对脉学理论进行深入研究及长期的临床实践探索,则难以掌握脉学艺术。然“天下无难事,只怕有心人”,只要功夫深,心领神会,脉学艺术便会了然心中,做到如徐灵胎所言“虚实之要,莫逃于脉。"
 
具体脾阳虚和胃阳虚的临床表现有以下不同。

  一、呕吐

  脾阳虚和胃阳虚都可以有呕吐,但是阳明胃在上腹部,所以胃阳虛容易呕吐。脾是小肠在下腹部,所以脾阳虚少见呕吐。胃阳虚的呕吐,呕出物完谷不化,伴酸腐臭味。胃是化谷的,经过胃的消化,食物就失去了原来的形状,形成了食糜。如果吐出来的东西完谷不化,说明食物还在胃里没有化谷,这是胃阳虚。呕吐物伴酸腐臭味也是胃源型呕吐的一个特点,因为食物在胃里腐熟,所以在胃里储存的食物才伴酸腐臭味。当然呕吐物伴酸腐臭味,多是寒热错杂。如果是单纯的胃阳虚,食物不是特别酸腐。脾阳虚,呕吐的情况很少见。食物经过小肠,已经基本没有形状了,吐出物多为半消化的食物,一般没有明显的酸臭味。胃的呕吐可以表现为食入即吐,也可以表现为朝食暮吐,暮食朝吐。食物刚刚吃下去就吐,是胃源型呕吐,因为胃的排空需要0.53h,比如水分人胃半小时排空。如果吃的是粥,就不需要胃强烈地腐熟,很快就进入小肠,因此吃稀饭很快就会饿。如果吃肉,胃排空得就慢,肉从胃到小肠要1.5-3h。所以食入即吐说明食物根本没有到肠,吃下去就吐了。“朝食暮吐,暮食朝吐”,早上吃了晚上吐晚上吃了早上吐,那是幽门梗阻,食物没有下到肠子,导致了朝食暮吐,暮食朝吐。脾源型呕吐的特点是餐后1-2h呕吐,食物由胃进入小肠以后出现呕吐。如太阴病提纲“腹满而吐,食不下”脾阳虚的呕吐常常伴有下腹的胀痛。胃阳虚呕吐,常常伴有痞,也就是上腹部的胀满,而脾阳虚的呕吐,小肠部位出现腹胀,腹压增高,食物反流到胃,然后引起呕吐,这是脾阳虚呕吐的病因病机。

  二、腹泻  

  脾阳虚最常见腹泻,这种腹泻叫小肠源型腹泻。脾阳虚引起的腹泻,吃进去的食物已经消化,下利清谷,可不伴酸臭。因为胃的位置高,胃阳虚一般不表现为腹泻,但是胃阳虚有时也有腹泻,泻出物多完谷不化伴臭如败卵。例如胃阳虚引起的急性胃肠炎,上吐下泻,排泄物又酸又臭。脾阳虚腹泻多在餐后1~2h,进食后经过小肠的消化,还没有吸收就水样泻,这是脾阳虚的腹泻。

  三、矢气和嗳气

  食物会在肠道未能正常消化,或菌群失调则会产酸产气,所以脾阳虚的人多矢气,但矢气不是很臭,除非合并阳明腑实证。胃阳虚的人经常嗳气(打嗝)而非矢气 。矢气(古籍多写作失气)一症即放屁,临床上颇为常见,但中诊书籍上却少有记载其意义,在《伤寒论》中“若不大便六七日,恐有燥屎。欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转失气者,此但初头鞕,后必溏,不可攻之”矢气一症可作为确定是否可以攻下的关键症状,仲景认为服小承气汤后,转矢气,是有燥屎在内,是为阳明腑实证。故矢气之症可因燥屎在内所致,但平时常常矢气之人,却多非燥屎腑实之证。平常矢气较多的情况可能有以下原因:1、因脾阳虚,饮食不消,停滞肠胃。可治以理中汤合消食化积、化湿理气药。2、饮食不洁导致湿热内蕴肠道。分虚实治以清热利湿、消食化积。3、气虚下陷,清阳不升。脾气不升则中气下陷,陷于下焦则为矢气,此种矢气常伴见气虚下陷诸症,治以《医宗金鉴》:“清气下陷,下矢气也。补中益气汤”。4、肝脾不和。肝主疏泄,畅达全身气机,若肝气不舒,气机痞塞,则多影响脾土,常以痛泻要方,柴芍六君之类治疗。

  四、脾阳虚的人腹胀在大腹,就是下腹部,而胃阳虚的人是在胃脘,就是痞证。

  五、脾胃阳虚用药之异

  叶天士曾云:“纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和。”这概括了两者治法用药的差异,脾喜燥药升发,胃喜通药和降。 脾阳虚宜温运补益,胃阳虚宜温降宣通仲景是怎样分治脾胃阳虚的?胃阳虚之治法《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中便有论述:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。”胃气虚寒,不能腐熟水谷,无以通降,反而上逆,则食谷欲呕,方中吴茱萸辛、苦、大热,辛、热故可散寒,味苦则可下气,故吴茱萸主治阳明而非太阴可知矣,盖取其“温降”之性,复胃腑“通降”之用耳,生姜乃呕家圣药,其性温,温胃止呕之功为医家熟知,人参、甘草甘温益气,四药共奏“温胃散寒,降逆止呕”之功。综上,则吴茱萸汤主治胃阳虚证可知。 脾阳虚证在伤寒论中亦有方药可寻。如《伤寒论·辨太阴病脉证并治》“太阴病,腹满而吐”“自利不渴者,属太阴当温之,宜服四逆辈”《医宗金鉴》:“四逆辈者,指四逆、理中、附子等汤而言也。”从中可以看出,在治疗脾阳虚时当灵活选用四逆汤一类方剂,盖脾阳虚常累及肾阳,其阳虚程度当仔细辨明(通常舌体润泽而中有黑苔或发黑者或伴有肾阳虚诸症者可知累及肾阳)。吴茱萸汤与脾阳虚经典方理中汤比较,两方皆用人参、甘草甘温益气,其不同在于理中汤用“干姜”之辛热升散之性以温升脾阳,借“白术”甘温燥湿之性以恢复脾运,四药共奏“温脾散寒,升阳止泻”之功。
  在后世医家中,重视脾胃当分而论之的首推叶天士,正如其门人华岫云所说:“今观叶氏之书,始知脾胃当分析而论。”叶天士治疗胃阳虚证,特别强调温降宣通。 在补益胃气基础上常选“半夏、茯苓、陈皮、厚朴、姜汁”之品以降逆燥湿,于众药之中又尤喜“半夏、茯苓”,并常谓:“胃虚益气用人参,非半夏之辛,茯苓之淡,非通剂矣。考半夏性辛、温,辛能散能行,然其散而不升,故后人谓之“降药”;温能通阳散寒,功擅燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结,正切胃阳虚气逆不降、寒浊停聚之机。观叶天士治胃阳虚常选《金匮要略》之大半夏汤,以半夏降逆,人参、白蜜益虚安中,临床运用随证加减,但总不离“通补”之旨。 其治脾阳虚证,主要治以温运补益。由叶氏医案中可知对于脾阳不振、气虚清阳不升者宗东垣益气升阳治法,如《临证指南医案·脾胃》:“王五十,素有痰饮,阳气已微,再加悒郁伤脾,脾胃运纳之阳愈惫,致食下不化,食已欲泻。夫脾胃为病,最详东垣,当升降法中求之。脾胃阳虚,人参、白术、羌活、防风、生益智、广皮、炙草、木瓜”对于脾阳虚水湿内停,症见口中多痰涎或伴有腹胀、大便溏泄,用苓桂术甘汤、《外台》茯苓饮,以温运中阳、健脾化湿:对于脾阳虚,阴寒盛者,治以理中汤、附子理中汤,温阳散寒。

  六、脾胃阳虚用药异中有同


  脾胃互为表里,以膜相隔,共司中焦如沤之职,故其病常互相影响。脾以升清为特性,故脾阳不足通常表现为“下陷”之机,但在某些情况下亦会出现“上逆”之症。如《伤寒论·辨太阴病脉证并治》:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。”既为太阴不升,为何会有上逆之机?实为太阴脾阳不足,其气耗散不收,故腹满显著,中土之气阳不振,则阳明胃气的无以息息下行,转而逆上,则犯呕吐。如《医学衷中参西录·参赭培气汤》:“况中气不旺,胃气不能息息下降……而乘虚上干。”而此种呕吐以腹满为先或重,呕吐为后或轻,以下利为重,故张仲景强调“腹满而吐”、“自利益甚”,欲以明其中之微妙也。而其用药以温升为主,稍以通降,叶天士正深明此意,故以此为其应于临床之常法也胃以通降为特性,故胃阳不足常以失于通降为要,但同样在某些情况下亦会出现“下陷”之机。如《伤寒论·辨阳明病脉证并治》:“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足戢然汗出,此欲作固瘕,必大便初鞭后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。”既为阳明不降何现下利之症?实为阳明中寒之表,渐扰太阴之里,脾之运化受到影响则水谷不运,清浊相混,夹杂而下。《伤寒论》言.“水谷不别故也¨,“大便初鞭后溏”,此即为阳明扰及太阴之明证。而此种下利常以呕吐为先或重,下利为后或轻,大便先硬后溏,呕吐是为关键。而其用药当以胃为本,虑及太阴,以通降为本、温升佐之由此可见,脾、胃阳虚,异中有同,同是明异,其异易察,同中之异甚乎微妙,故在临床医者均当明辨详察,当机立断。

  七、脾胃阳虚异治案例

  [温降治胃阳虚治吐衄案] 《医学衷中参西录>:“一童子,年十三四,吐血数日不愈,其吐之时,多由于咳嗽。诊其脉甚迟濡右关尤甚。以温补开通,降胃止血治之。处方温降汤:白术三钱,清半夏三钱,生山药六钱,干姜三钱,生赭石六钱,生杭芍二钱,川厚朴钱半,生姜二钱。一剂血止,数剂咳嗽亦愈。”按:本案患者右关之脉甚濡迟,濡则气虚,迟则寒,则吐衄由虚寒而作可知矣,且童子为少阳之体,阳气未充,又吐血数日不止,阳随血泄,正愈虚,势愈急。若以温中则只顾其本、未顾其标,病难速愈,假以温升,则更助阳明气逆,反助病势,故惟以温降,始为善妥。方以赭石为君急降阳明气逆,以缓其标,更以干姜、白术、山药温补中焦,辅以半夏、厚朴、生姜等降阳明胃气,诸药合用共奏温胃降逆、下气止血之功,效自显矣。
  [温升治脾阳虚下血案]《医学衷中参西录》:“高某,年四十,小便下血,久不愈。其脉微细而迟,身体虚弱恶寒,饮食减少。正如黄坤载所谓血之亡于便溺者,太阴不升也。诊为脾阳亏虚,中气下陷。疏方:干姜四钱,苍术四钱,生山药六钱,熟地黄六钱,附子三钱,炙甘草三钱,一剂血少,十余剂愈。”按:患者脉微细而迟乃虚寒之象脾阳虚运化不及,水谷精微无以化生而不思食,故饮食减少;体虚而恶寒,乃脾阳虚无以温养卫外之阳气故也;尿血久不愈则太阴之气阳下陷可知。若以温脾则只顾其本,未顾其标,气血之虚难以速愈,必须温中求升,标本兼顾,始为上策。方以大辛大热之干姜、附子为君,亦走亦守,速缓太阴之气虚气陷、标本兼治,更以白术、山药、甘草温补中焦,辅熟地养阴之力以防辛热燥烈之品伤阴耗血。诸药合用共奏温中健脾、升阳止血之功,效自彰矣。从张锡纯的用药经验中可以明显看出,脾胃阳虚辨证与用药之不同,关键在于气机之升降,气逆则降之,治多在胃,用药常责于厚朴、半夏、生姜甚至代赭石之属;气陷则升之治常在脾,选药又多用附子、千姜或加升麻、柴胡之辈。
 
裴永清教授治疗脂肪肝经验方“柴胡胃苓汤”

  脂肪肝是现代人的多发病,轻度脂肪肝一般可以通过控制饮食和加强运动逆转,但是中度或重度脂肪肝就需要服药治疗。
  裴永清教授临床治疗脂肪肝的时候,创建了一张经验方“柴胡胃苓汤”:
柴胡12g,黄芩10g,法半夏12g,苍术15g,厚朴15g,陈皮10g,茯苓30g,猪苓15g,泽泻25g,白术12g,郁金15g,川楝子12g,生栀子6g。
  裴老的这张方子是将小柴胡汤、平胃散、四苓散三方相合而成,主要用于治疗肝胆郁热、脾胃湿盛的脂肪肝患者。按照裴老的经验,中度脂肪肝需要治疗4-6个月左右才能消失,重度脂肪肝则需要治疗九个月左右方能治愈。而且在治疗期间,患者还应严格忌口,以素食为主,加强运动。
  脂肪肝是一种和生活方式密切相关的常见病,四十岁以上的成年人中有相当大一部分人有脂肪肝。我国居民脂肪肝总患病率可以25%,这是一个相当高的比例。脂肪肝已经成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病,重度脂肪肝可以进展为肝硬化,给患者和患者家庭带来沉重的负担。所以预防和治疗脂肪肝,对保护肝脏健康很重要。
  多数脂肪肝与肥胖有关,30-50%的肥胖症合并脂肪肝,重度肥胖者脂肪肝病变率更是高达61%-94%。但是也并非所有的脂肪肝患者都是胖子,长期嗜酒者的肝脏也有约75%-95%的有脂肪浸润。
  一些快速减肥的人,也会因为脂肪分解短期内大量增加,消耗肝内谷胱甘肽(GSH),使肝内丙二醛和脂质过氧化物大量增加,损伤肝细胞,导致脂肪肝。所以减肥也要科学减肥,循序渐进。
  另外,长期的营养不良和糖尿病等慢性病的影响也会导致脂肪肝,所以饮食要均衡,不能一味清淡。有些患者长期吃素也患脂肪肝,这往往让他们百思不得其解。妇女妊娠也会诱发脂肪肝,尤其是妇女第一胎妊娠34-40周时发作的脂肪肝,预后多不佳,母婴死亡率可以高达80%与70%。
  一些药物或化学毒物也会通过抑制蛋白质的合成而导致脂肪肝,如四环素、肾上腺皮质激素、嘌呤霉素、环已胺、吐根碱以及砷、铅、银、汞等。一些用作减肥用的降脂药也可通过干扰脂蛋白的代谢而形成脂肪肝。另外一些疾病(如结核病和病毒性肝炎等)以及在治疗疾病过程中的用药(如激素等),也会导致脂肪肝。
  有脂肪肝病史的癌症患者在接受中西医抗癌治疗的过程中,很容易出现肝功能异常。癌症患者中无论是胖子还是瘦子,都有不少的脂肪肝患者,他们的甘油三酯和胆固醇等指标偏高。单纯靠控制饮食和减肥已经不能改善他们的肝功能,裴老的这种治疗脂肪肝的思路值得这类患者借鉴。
  如果患者不改变生活方式的话,脂肪肝在治愈后也极容易反弹。诱发脂肪肝的原因多种多样,不同病因导致的脂肪肝患者应在积极治疗的同时,有针对性的调整自己的生活方式,避免愈后复发。

//试了一些实证的人,效果差。
 
黄师名方下气汤,二陈杏仁和白芍。
原方五味和贝母,麻老首乌牡丹皮。
 
阳复是中医传统理论里面一个很重要的概念,它的意思是在人体每一次阳气发生损伤以后,都会有一个自然恢复的过程,这个过程以七日为一个周期,其中,第一二日为邪气在表,是邪正俱盛的阶段。三四日为邪气在里,五六日为机体正气逐渐恢复,阳热酝酿,病机转热的阶段。第七日为阳复而病愈,如果七日没有痊愈,那么八九日就会热盛灼伤营血,也就是通常所说的热入血分证,或者大便燥结,以后随着第二个周期的延续下去,就会形成邪正俱衰的局面。学习伤寒论可以使得我们掌握病机演变的规律,包括阳复的发展规律,可以使治疗方法因势利导,不失时机,这就是为什么一定要把学习伤寒论作为打好临床实践基本功的原因。
 
卫出上焦还是卫出下焦?

对于这个话题,《内经》中本身就存有两个版本:“卫出上焦”与“卫出下焦”。

“卫出下焦”,见于《灵枢·营卫生会第十八》:“黄帝曰:愿闻营卫之所行,皆何道从来?岐伯答曰:营出于中焦,卫出于下焦。黄帝曰:愿闻三焦之所出。岐伯答曰:上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中,走腋,循太阴之分而行,还至阳明,上至舌,下足阳明,常与营俱行于阳二十五度,行于阴亦二十五度,一周也。故五十度而复大会于手太阴矣。黄帝曰:人有热饮食下胃,其气未定,汗则出,或出于面,或出于背,或出于身半,其不循卫气之道而出,何也?岐伯曰:此外伤于风,内开腠理,毛蒸理泄,卫气走之,固不得循其道。此气慓悍滑疾,见开而出,故不得从其道,故命曰漏泄。黄帝曰:愿闻中焦之所出。岐伯答曰:中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故独得行于经隧,命曰营气......”

从原文行文来看:“卫出于下焦”之后,紧跟着:“岐伯答曰:上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中,走腋,循太阴之分而行,还至阳明,上至舌,下足阳明,常与营俱行于阳二十五度,行于阴亦二十五度,一周也。故五十度而复大会于手太阴矣。”,这段文字很明显是在描述卫气”常与营俱行于阳二十五度,行于阴亦二十五度,一周也。”,从这点来看,“卫出于下焦”应该就是传抄过程中的笔误,当为“卫出于上焦”、

看《内经》流传中的各版本:皇甫謐《甲乙经营卫三焦》文字与现《灵樞》相同。杨上善《黄帝内经太素营卫气》作“卫出于上焦”,《中藏经》、《外台秘要》、《备急千金要方》均作“卫气出于上焦”。从版本学的角度也大都支持“卫出上焦”。

从《内经》其它医论来看:其中《灵枢五味》、《灵枢痈疽》、《灵枢平人绝谷》、《素问调经论》等篇均有关于卫气的论述,大意与本篇相同而明言出于上焦者居多。如《素问调经论》“阳受气于上焦,以温皮肤分肉之间”;《灵枢痈疽》“上焦出气,以温分肉而养骨节、通腠理”等;《灵枢五味》云:“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之两焦,以溉五脏,别出两行营卫之道。”,也从一个角度说明了卫气始发之地与胃较接近。故而“卫出上焦”更符合《内经》整体。

从《灵樞.卫气行》这个同在于《灵樞》且专论卫气的医论来说,也支持卫出上焦:“是故平旦阴尽,阳气出于目,目张则气上行于头,循项下足太阳,循背下至小趾之端。其散者,别于目锐眦,下手太阳,下至手小指之间外侧。其散者,别于目锐眦,下足少阳,注小趾次趾之间。以上循手少阳之分侧,下至小指之间。别者以上至耳前,合于颔脉,注足阳明以下行,至跗上,入五趾之间。其散者,从耳下下手阳明,入大指之间,入掌中。其至于足也,入足心,出内踝,下行阴分,复合于目,故为一周。”

综上,卫气出于下焦的理论没有坚实的基石,应当是“卫气出于上焦”,这个才符合医理以及能得到实践的支持。
 
李右
乏力,低烧37.3,恶心上逆,易饥,食可,晕车,夜汗,晚上睡觉肚子和腿有抽筋的感觉。自服小柴胡冲剂无效。月经推迟一周。
舌中裂,黄浊,边齿痕。

平素体质阴阳两虚,此气阴两亏,痰浊中阻为病。
先以理气畅中,气阴两进。

厚朴6 枳壳3 茯神6 青陈皮各3 炒谷芽12
生白芍15 生甘草3 西洋参3 北五味子3

二剂

 
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