中医电子病历基本规范5月1日起施行

[杏林一脉]

中医电子病历基本规范5月1日起施行
中国中医药报2010年4月29日

本报讯 (记者高新军)由国家中医药管理局制定发布的《中医电子病历基本规范(试行)》5月1日起施行。将对规范医疗机构中医电子病历的使用管理，保证医患双方合法权益，并为病历质量监控、医疗卫生服务信息及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持。

《规范》指出，中医电子病历包括门(急)诊病历、住院病历及其他医疗记录，内容应按《规范》要求执行，使用统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。病历录入应使用中文和医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

《规范》规定，电子病历系统应设置医务人员审查、修改的权限和时限。医务人员修改时，电子病历系统应进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。病历归档后不得修改。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。医疗机构应受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构、患者授权委托的保险机构提出复印或复制电子病历资料的申请。发生医疗事故争议时，应在医患双方在场时锁定电子病历并制作相同的纸质版本封存，由医疗机构保管。