伤寒金匮 《伤寒论》学习：什么是阳明证

[涂医生]

瘟疫的传染性远远大于温病。温病也是有传染的，只是危重症比例非常低，病邪之危害性较低，例如病毒性感冒之温病。
瘟疫从新冠的变异来看，是病毒最初始与人体相遇，后面慢慢就会进化到可以缓慢感染人体并可以和人体共存的一种状态，而不是你死我活的瘟疫症状了。
所以瘟疫是温病的爷爷辈或者更久远者。按照病毒周期14天来说，几年的时间不知道多少代进化了。
正气强的人不会感染，即使感染则病邪不会陷于内，正气虚的人会出现邪陷于内的情况(肺痈)。脏腑衰弱甚的人则会出现急性脏器衰竭症状也就是危重症。能出现温病状态的人，发热高烧，一般来说身体还可以。
这次的新冠疫情，揭示了中医的真实水平，比03年还差。这也显示中医仍然处于倒退之中，真正的新生力量仍然未能崭露头角，显示其独特的光芒。
中医的眼泪救不了中医这颗大树，需要的是源源不断的活水。

精辟之论！

 

[涂医生]

原文
“小人触冒，必婴暴疹。须知毒烈之气留在何经而发何病，详而取之。是以春伤于风，夏必飧泄；夏伤于暑，秋必病疟；秋伤于湿，冬必咳嗽；冬伤于寒，春必病温。此必然之道，可不审明之”。

学习理解：

“小人”，指地位卑贱之人，也就是前面说的“辛苦之人”。古人说某人是小人，并无道德谴责之意。地位卑贱之人，常年四季劳累而无法养生，导致肾精亏虚，于是就容易得温热病。高贵的人难免也会遭受寒毒侵袭，而不容易得温热病。卑贱之人遭受寒毒侵袭则容易患温热病。当今我们不管是高贵还是卑贱，只要不是耄耋老者，只要不是不幸得了严重的慢性疾病导致体质衰弱，一般说来都是表现为普通的感冒发热，真正表现为温病热病的只是少数。而半个世纪之前就不同，很多表现为温病热病的。为什么？因为体质不同了，生活条件大大改善了，肾精充足了，也不像过去那样用体质拼生活费了。

“暴疹”，指急性温热病，尤其是指引起发斑发疹的温热病。普通感冒发热谁都会经常发生，而未必出现暴疹。引起普通感冒的细菌病毒很多，这些细菌病毒感染体质强的人表现为普通感冒，感染体质弱的人(小人)就会发斑发疹。引起发斑发疹的邪气称为毒，“毒烈之气”。

毒烈之气侵犯人体，它有侵犯哪个部位，哪条经脉的问题。

“春伤于风，夏必飧泄；夏伤于暑，秋必病疟；秋伤于湿，冬必咳嗽；冬伤于寒，春必病温”。四季都需要养生。春养生，夏养长，秋养收，冬养藏。不同季节失于保养会造成不同的结果。

“春伤于风，夏必飧泄”。这里说的风，指风邪，引起太阳中风病，然后容易发生温病。春季失于养生，导致夏季容易发生飧泄。什么是飧泄？就是消化不良性腹泻。为什么消化不良性腹泻？因为人体阳气不足，也就是火气不足。为什么火气不足？因为春季失于养肝木，木不能生火。如何春季养生？春季要勤快，不要懒惰。又不要太猛烈运动。太猛烈运动，那不是养生，而是养长。懒惰，那是养藏。春季就该养生。不养生就缺乏火气，就容易得消化不良性腹泻。另外，如果春季遭受风邪侵袭而致病，也会耽误春季养生，于是夏季容易得消化不良性腹泻。

“夏伤于暑，秋必病疟”。暑，指夏季特有的邪气即暑邪。如果夏季遭受暑邪而发生了暑病，那么秋季就容易得疟病。什么是暑病？暑病指比热病更热的热病。如果夏季得普通感冒发热，是不容易引发疟病的。什么人容易得暑病？肾精亏虚之人，即小人，辛苦之人。

“秋伤于湿，冬必咳嗽”。秋季应该处于干燥环境中，如果常常暴露于潮湿环境，到了冬季就容易得咳嗽性疾病。什么咳嗽性疾病？慢性支气管炎之类的疾病，经常咳嗽咳痰。

”冬伤于寒，春必病温”。冬季遭受寒毒侵袭而得伤寒病，到了春季就容易得温病，夏季就容易得暑病。为什么？因为伤寒必然消耗肾精，就算平常休息保养，冬季休息得不错，偶然因素得伤寒病了，也会耽误冬季养藏。《黄帝内经》说，“冬不藏精，春必病温”。

 

[涂医生]

“凡伤于寒则为病热，热虽甚不死。若两感于寒而病者必死”。

什么是“两感于寒”？就是本来受寒而得伤寒病，病还没有好再次受寒。华夏古人早就非常重视保暖，这与西方人的认识和习惯不同。华夏人治病没有物理降温一说。伤寒中风，治疗方法是吃辛温药，休息保暖，还有火疗。就没有让病人喝冷水，用冰敷，让病人跳进水池降温的治疗方法问世过。即便是温病热病病人自觉怕热，也没有采取物理降温的治疗方法的。古人强调的是得了伤寒温病还要避寒就温。病人发热，用体温计测量达40度以上，有主张物理降温的吗，没有。今天的合理办法包括使用解热镇痛药，药物退热是可行的，物理降温则不可取。

病人得伤寒温病病，本来都是自限性疾病，保养得恰当都是可以自然痊愈的。就算需要治疗，治疗得及时和正确也是可以确保不死的。但是，如果采取物理降温的办法，让病人“两感于寒”，则必死无疑。不可不知啊！

 

[涂医生]

“尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发。以其脉上连风府，故头项痛，腰脊强”。

这里指出伤寒温病的六经传变一般规律。其实伤寒与温病是无法决然分开的。伤寒可以并发温病，温病最初可以有伤寒阶段。一日太阳受病，这是指伤寒病太阳证。但是，温病难道就不可以以伤寒太阳证起病吗，完全可以的。病人最初恶寒发热，脉浮，这就是伤寒病太阳证。由于它整个病程过程中太阳证时期很短，于是不认定它是伤寒病，而说它是温病。太阳证的临床特点是脉尺寸俱浮，头项痛腰脊强。脉浮的原理是体表血管收缩，头项痛腰脊强的原理是骨骼肌僵直性收缩，二者都是升高体温而激发阳气，目的在于提高免疫力。

其实所有的急性感染性疾病，无论伤寒中风温病暑病，最初都有太阳证阶段，持续长短不同而已。

 

[涂医生]

一切急性感染性疾病，我们可以泛泛而谈，称之为外感病。外感病的病情变化都符合六经传变规律。

 

[涂医生]

“尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发。以其脉侠鼻络于目，故身热、目疼、鼻干、不得卧”。

外感病，发病首日表现为太阳病(说太阳证合适，阳明证，少阳证，太阴证，都是证，而不是病)。其临床特点是脉尺寸俱浮，症状是头项痛腰脊强。然后就转变为阳明证。脉尺寸俱长，身热，目痛，鼻干，不得卧。所谓脉长，实际指的是脉体粗大，又称为洪大，即脉搏波起伏幅度增大。这是阳明病的特征性脉象。为什么呈现洪大脉呢，因为病人阳气增强。心跳加快，心肌收缩力增强，加强病人大动脉弹性好，小动脉充分扩张，于是就表现为洪大脉。太阳病浮脉的原理是体表小血管收缩，心肌收缩力增强，于是脉紧。紧脉是什么脉呢，就是弦而有力的脉象。弦脉是什么原理呢，是心跳加快，心肌收缩力增强，而小血管收缩导致外周阻力增大，收缩期和舒张期动脉都崩得很紧。小血管收缩导致舒张期血液不能充分进入微循环。太阳病的病理机制是激发阳气。到了阳明病期，病人的阳气已经充分激发起来了。于是心脏收缩力继续维持很强，心跳继续很快，而小血管充分扩张。于是就呈现为洪大脉。

阳明病的主要症状是身热，目痛，鼻干，不得卧。身热，指病人自觉身热。太阳病期病人自觉是身寒的，怕冷的。阳明病则反过来自觉身热。这是邪火的特征性表现之一。鼻干，邪火的表现。不得卧，是邪火的特征性表现之二。不得卧，形容病人烦躁不安。太阳病是不烦躁的，病人虽然发热达到40度以上，仍然安静得很，神志清晰，思维正常，反应敏锐。这是太阳病。而阳明病则出现烦躁不安。

阳明病的特征性病理机制是邪火，邪火的特征性质是扰乱人体正常的生命活动。于是烦躁不安。为什么会产生邪火呢？因为病人的阴精开始不足了，不能支持增强的阳气了。阴不配阳，则正常的阳气开始盛极而转衰，邪火取而代之。

 

[涂医生]

“尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋”。

少阳病的特征性脉象是弦脉。与紧脉比较，紧脉是弦而有力，弦脉是弦而不够有力。什么是弦脉？就是舒张期动脉不能充分回缩。紧脉之弦是因为心脏收缩力增强，脉搏加快，外加小血管收缩。弦脉之弦是因为动脉壁弹性降低了，脉管有所僵硬了。少阳病弦脉，提示病人的生命活力明显不足了，器官功能减退了。胸胁痛而耳聋，耳聋明显提示器官功能减退了。《黄帝内经》说“寒伤形热伤气”，到少阳病期邪火已经损伤了人体器官的功能，热伤气而表现为疼痛。这是黄帝内经已经明确指出的。

所以，少阳病的病理是邪火伤气，器官功能受到了损伤，开始减弱了。

 

[杏仁半夏]

《金匮要略》师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。
《伤寒论》尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病，未入于府者，可汗而已。
看这边，疟脉也是主打弦脉的。这是疟病之典型症状。从疟证应用小柴胡汤加减得效，也可以联想少阳证和疟证之关系。
弦脉，这个是浮脉与沉脉之间的一种脉，但是又是血液异常的脉，弦脉患者平素身体非强健，生病则邪容易陷于表里之间，所以出现不强不弱之先脉。
胸胁痛，这个是肝郁，也是血液异常影响肝功能的表现，耳聋目赤鼻塞等头部清窍问题，都是典型的清邪中上，也就是一种清邪血液异常的表现，所以这边使用小柴胡汤加减亦是托邪外出，补正为主，祛邪为辅的治疗方法，
从三经皆受病，未入于府者，这边个人认为是辩证是可以的，但是“可汗而已”，这个是错误的，少阳证不可汗。所以我对《伤寒论》前面的那一大段是不看的，觉得不是张仲景的辩证。
六经辩证，其症状是太阳阳明少阳太阴少阴厥阴，我个人理解为是症状由轻到重，由表入里之过程。所以很多时候我不会将此六经结合经络来理解。

 

[涂医生]

“此三经皆受病，未入于府者，可汗而已”。

这里是继承和引用《黄帝内经》的思想。张仲景的六经划分与《黄帝内经》的六经划分是不同的，有很大的不同。按照《黄帝内经》的划分，三阳皆可以汗。小柴胡汤用生姜即体现的是汗法。桂枝汤是汗法。只是不单纯汗法而已。但是，按照张仲景的六经划分，阳明证是不能使用辛温发汗药的，反过来必须使用辛寒清气药或者苦寒泻下药。

所以，这里说的是按照黄帝内经的六经划分标准，都是适用汗法的。

 

[涂医生]

少阳证是半表半里证。治疗方法正式的说法是和解少阳。就像太阳中风证的治疗方法是和解荣卫。都是和解。所谓和解，就是不偏于一端的意思。伤寒病太阳证单纯使用辛温药，阳明病单纯使用辛寒药，这都不是和解法。而桂枝汤证和小柴胡汤证则属于和解法。为什么要和解呢，因为半荣半卫，半阴半阳，半表半里，必须和解。

 

[涂医生]

其实黄帝内经的治疗方法非常粗糙。确实也是有问题的。

 

[涂医生]

“尺寸俱沉细者，太阴受病也，当四五日发。以其脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干”。

六经辨证，脉象都是“尺寸俱”什么什么，而不是尺什么什么，寸什么什么。当然尺寸可以在俱什么什么的基础上再区分不同的方面。

太阴病，脉象尺寸俱沉细。沉与浮相反。太阳病尺寸俱浮，而太阴病尺寸俱沉，相反。阳明病尺寸俱粗大，太阴病尺寸俱细微，相反。所以，太阴病的脉象与太阳病的和阳明病的都相反。什么是太阴病？太阴病就是病人的阳气彻底衰弱下来了，于是脉既浮不起来也大不起来。阳气彻底衰弱了，于是一方面心脏收缩乏力，另一个方面血管也收缩乏力。于是动脉不能鼓起来而沉细。

“腹满而嗌干”。胃肠道功能减退，既不能消化吸收食物，也不能蠕动而排便，于是就腹满。嗌干，指咽喉干燥，阴津不足的表现，即唾液腺不能分泌，器官功能减退的表现。少阳病已经器官功能减退了，太阴病则进一步减退，全面减退。器官功能减退以消化道功能减退在外表现更突出，更早让人们观察到而已。

所以，太阴病是人体器官功能全面衰退。邪气侵袭人体，造成正气全面衰退，这是太阴病。太阴病为纯里证。太阴病之前经历少阳病阶段，少阳病
为半表半里证。所以，太阴病不可以使用寒凉药，只能使用温热药，助阳加补气。

太阳病重在使用辛温药，少阳病在于温凉合用，太阴病又回归到使用纯辛温药。太阳病为表寒，太阴病为里寒。邪气在表为寒，在里亦为寒。唯有邪气在表之里方为热。

人体首先初步区分为表和里。然后进一步把表区分为表之表，为太阳。表之里，为阳明。表之半表半里，为少阳。邪气从表传里，一般规律不是从表之里传入，而是表表之半表半里传入的。这是因为事物的发展变化不是直线型的，而是曲折型的。邪气从表之表传入表之里，再返回表之中，再深传于里。这是六经传变的轨迹。

 

[涂医生]

大家说少阳病是半表半里，这样说固然也没有错，但是没有说清楚，容易造成误解。少阳病，准确地说，是表之半表半里证。

 

[涂医生]

上面说的是《黄帝内经》的太阴病提纲，突出了脉象特点和最主要的症状。太阴病的脉象特点是尺寸俱沉而细，最主要的症状是“腹满而嗌干”。用腹满代表消化系统功能减退。嗌干，即咽干燥。医生看到病人咽部干燥，但是病人没有觉得口渴，不想喝水。从西医来说属于低渗性脱水，也就是以缺失钠盐为主，缺水并不明显。由于缺水不明显，体液总量不少，皮下组织并不缺水，故而脉沉。病人阳气虚弱，心脏收缩乏力，故而脉细微。脉沉而细。

结合《伤寒论》太阴病提纲条款，对太阴病看得更清楚。

 

[涂医生]

【原文】
“太阴之为病，腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛。若下之必胸下结硬”。
“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈”。

【学习理解】
自利不渴者，属太阴也。看到没有，说得很清楚，太阴病的特点是自利不渴。自利是消化系统功能减退的最突出的表现。当然，腹满也可以出现。病人一边有腹泻，一边也可以有腹满。腹满，机理是胃肠蠕动不能。自利即腹泻，是胃肠消化吸收不能。不口渴，也是太阴病的本症。病人既然有腹泻，必有脱水。既然有脱水，而又不口渴，这提示属于低渗性脱水，也就是以失钠为主，当然也会失水，但是病人可能反复喝水而现在不缺水分。不是从阳明病演变过来的么，阳明病，大量出汗和口渴是其主症。口渴自然而然会反复喝水。然后不缺水分了。但是现在病人腹泻而丢失钠，故而产生低渗性脱水。水分不少，盐分不足。自利不渴，脉沉而细。食不下，就是说吃了饭不能消化，感觉堵在上消化道。时腹自痛，即一阵一阵腹痛。还有呕吐。这都是消化不良的症状。太阴病是以消化不良为主要在外症状的疾病，内在病机是全身阳气虚弱，缺盐为主的脱水。

“若下之，必胸下结硬”。这是毫无疑问的啦。病人阳虚为主要问题，如果还用苦寒泻下要，不把胃肠道冻结起来才怪呢。“当温之，宜服四逆辈”。这是自然的。赶紧用附子干姜之类给病人解冻。

 

[涂医生]

当今的病人一般都经过了医院治疗，医院治疗免不了输液，输液会纠正脱水，所以阳明病未必口渴。同样道理，太阴病未必有脱水，但是一定得有消化不良性腹泻或腹满。否则就不是太阴病。腹泻也好，腹满也罢，都是消化不良，消化不良都是因为阳气虚弱。都需要使用辛热温里药，附子干姜为其要品。

 

[涂医生]

“尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发。以其脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴”。

亦宜结合少阴病提纲。提纲曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。可见少阴病之脉象仍然是沉而细。少阴病与太阴病的区别在于，太阴病以消化不良为主，而少阴病则以口渴和昏昏欲睡为主。太阴病为低渗性脱水而不口渴，少阴病则为高渗性脱水而口渴。高渗性脱水者，缺水分为主，缺盐分不甚。故而病人口渴而欲饮水。但是要注意啦，病人阳气虚弱，切不可饮水过多。阳明病阶段病人兴奋为主，到少阴病阶段则转为抑制，昏昏欲睡。病人有脱水，故口燥舌干。阳明病是邪火肆虐，邪火属于阳气。到太阴病即阳气衰竭，正气和邪火皆衰竭了。到少阴阶段阳气有所恢复，故而口渴欲饮水。太阴病阶段阳气衰竭极甚，病人不会口渴的，虽然医生看出病人脱水，口腔咽喉干燥，而病人不能耐受饮水，故而不欲饮水，没有口渴症状。到少阴病阶段阳气有所恢复，故而又出现口渴，但是不可多饮。

 

[涂医生]

“尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七日发。以其脉循阴器、络于肝，故烦满而囊缩”。

尺寸俱微缓，意思是脉微而缓。缓是正常的脉象，病人恢复了正常的脉象，但是有一点还是不正常，那就是脉仍微。什么是微脉？与细脉相比较，细脉是脉体微细，脉力也自然不足。微脉是脉力不足。病人由少阴病之沉细脉，脉体增粗了，而脉力仍然不足，此谓微缓。不沉不浮，不快不慢，不紧不松，仅仅是脉力不如正常有力。谓之微缓，厥阴之脉。主要症状是“烦满而囊缩”。烦满，即烦闷的意思。病人从阳气严重衰弱而昏昏欲睡，现在又从抑制到烦躁，因为阳气进一步恢复了，而阴气仍然不足。囊缩，器官功能恢复的表现。在太阴少阴阶段病人的阴囊是松弛的，现在开始出现收缩。

 

[涂医生]

结合厥阴病提纲。“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。少阴病阶段即已经出现口渴，现在口渴症状加重，用消渴来形容。即病人既口渴又小便多。为什么，因为阳气进一步恢复了。太阴病和少阴病阶段病人都不感觉肚子有饿，现在病人感觉有饿了，但是不想吃东西。为什么，因为消化吸收功能还没有恢复。病人有饿感是因为全身阳气恢复了，需要吃东西。而消化系统阳气还没有恢复，故而不欲进食。由于消化系统功能还没有恢复，故而不能耐受苦寒泻下药。下之利不止。食则吐蛔，指吃东西就会反复呕吐，如果有蛔虫当然会吐出来。现在很少人有蛔虫当然不会吐蛔虫。意思就是指不能吃东西，吃东西就会反复呕吐。中焦阳气仍然虚弱的缘故。脉不微细，也不沉，提示上焦阳气恢复得可以了。而中焦阳气仍然很虚弱。厥阴病的特点。

 

[涂医生]

太阳病本来多半是呼吸系统感染性疾病，病程演变会累及消化系统，导致消化系统功能衰退，并且成为主要症状。