一、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
失眠多梦，每一两小时一醒，一晚醒五六次，多是梦中醒来，入睡正常，醒后还能很快入睡。
心悸，有时伴有胸闷气短，有时心跳比平时快十几下，左胸或左胁不适，晚上心跳快时无法入睡。
胀痛，左胁腋下到肋骨，前胸后背靠近左胁处胀或胀痛，位置游走不定，时有时无，时轻时重。
盗汗，脖子，前胸和后背上半部，右边汗比左边多些。时有时无，时轻时重，轻时微汗，重时内衣稍湿。
有时头晕，坐卧后起立短时间眼前发黑头晕。
唇干，有时口干，口干时想喝水。
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
今年工作压力大，经常熬夜，刚结婚房事也有些频繁。七月初工作上出了些棘手的问题，一连几天精神紧张，之后开始易醒，心悸心跳快，特别口渴，症状时轻时重，九月初又出现胁痛盗汗。发病至今三个月。
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
杜云，男，34岁，已婚
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
身高 ：180CM 体重 ：60KG 胖瘦：偏瘦，肚子上有些肉 面色：黄
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
长期睡觉做梦，梦记得特别清楚，但没有过失眠问题。这次易醒三个月。
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
心电图，胸部CT，血象化验，全部正常，血压正常。诊断为失眠，植物神经紊乱。
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
七月初看西医，易醒吃安眠药两周无效，心悸心跳快吃降心跳的阻断剂，五天后症状缓解，停药。
之后看中医，第一位开酸枣仁汤加针灸，针灸当晚心悸心跳快很厉害，之后心悸频繁，药吃了一周没效果。第二位诊断阴虚火旺，开滋阴清热药，五天无效果，胃难受便溏停药。第三位诊断心脾两虚痰湿，开归脾汤合香砂六君汤，吃了四周，第一周后不再有心跳快，心悸也很少，躺下能睡三四个小时，后面还是一两小时一醒，一晚醒三四次，但之后无进一步改善。后该中医停诊，让吃归脾丸和香砂六君丸调理。
九月初因为工作又连续两天精神紧张，之后连日左胁胀痛，位置游移不定，有时心悸，又回到一晚醒五六次，还开始出现盗汗。吃归脾丸，香砂六君丸和加味逍遥丸，没什么效果。上周看第四位中医。诊断为肝郁脾虚。第一诊，柴胡12，白芍10，陈皮12，川芎10，枳壳10，香附10，姜半夏10，茯苓15，炒枣仁30，浮小麦30，灸甘草6。吃五剂后，左胁胀痛明显缓解，基本无心悸，但易醒盗汗无改善。第二诊，柴胡12，白芍12，陈皮10，川芎10，枳壳10，香附10，姜半夏10，茯苓15，白术12，党参12，黄芪6，炒枣仁30，远志10，木香6，生龙骨15，生牡蛎15，灸甘草6，大枣15，生姜10。吃第一剂当晚易醒加重，不到一小时一醒，每次醒都盗汗。前天吃第二剂，夜里第一次醒来后心悸，心跳又快十几下，无法入睡。昨晚第一次醒后心悸，心跳不快，之后醒五六次，没有盗汗。昨天和今天白天心跳不快，左胁有时胀或胀痛，感觉头晕口干加重。
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
无
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
无
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
内向，容易紧张，最近有时感觉焦躁
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
无烟酒史，喜甜食
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
无感冒
目前盗汗后偶尔后背微冷。睡觉时偶尔短时间燥热。
长期冬天手脚冷，特别是脚底冷。手脚以外不怕冷。不怕热。
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
目前脖子，前胸后背上半部盗汗，时有时无，量时多时少，右边比左边汗多些。
长期夏天吃饭或运动后脖子前胸后背出大汗，出汗后皮肤冰凉。
手心不出汗，脚易易出汗，手脚心不发热。
3、头痛，头晕？
失眠后有时头晕，坐卧起立后短时间眼前发黑头晕
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
失眠后起床常感小腿乏力，后背酸乏，一般过了中午就不乏力
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
大便一般一两次，有时四五次，量一般，成形软便，沾手纸，棕黄色或深棕色
小便四五次，量一般，色发黄
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
食欲一般，饭量一般。目前饮食比较清淡，喜甜食。
饭后常嗳气，有时胃胀或感觉食道有东西堵。
喝水后也有嗳气，有时喝水后觉得水停在胃里不舒服，喜热饮。
唇干。有时口干，口不苦。
平时不怎么喝水，也不渴，口干时有些想喝水。
7、胸闷、心悸、气短与否？
失眠后有时心悸，偶尔伴有胸闷气短。
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
无
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
长期多梦，梦记得很清晰，但一直一觉睡六七个小时，以前没有过失眠。目前一两小时一醒，多是梦中醒来。
以前从不白天睡觉，失眠以后觉得精力差，有时白天睡几十分钟。
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
发黄，偶尔起座疮，不发痒，油脂多。
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
浏览附件92591
浏览附件92592
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
左右脉搏白天正常时都65次左右。
第三位中医断滑脉，第四位中医断弦滑脉。
自己试了试感觉是
左右寸关尺轻取都有，重取更强。
左手关轻取跳动明显，最有力，尺次之，寸较弱，尺比寸关细。
右手关较有力，尺寸次之，力度一般，两处差不多，尺比寸关细。
本地中医老看不好，麻烦各位老师看一下，用什么药好，不胜感谢。
