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伤寒金匮 伤寒论谈说【原创】

拜读了。不知所说的群号多少。希望能加进去继续学习。
 
65.发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
茯苓半斤 桂枝四两(去皮) 甘草二两(炙) 大枣十五枚(擘)
上四味,以甘澜水一斗,先煮取茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去渍,温服一升,日三服。作甘瀾水法,取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。

1.豚,是家畜,在古代指小猪,这是一个比喻,在伤寒论里这种比喻非常多,奔豚是指这种病发作时犹如小猪奔跑。奔的情况是从少腹起,往咽喉冲,真正发作起来是很难受的,一会好了一会又往上冲。往咽喉冲不要只局限理解于咽喉,从少腹往上的胸口、咽喉这一路都会有感觉,不舒服。冲到胸口这一块,会胸闷,心脏会不舒服,比如心悸。冲到咽喉,喉咙会不舒服,有窒息感,甚或眩晕。再往上,会影响耳朵,会有突发性耳聋等等,这些情况都可能会有。

2.接着,看茯苓用量,半斤,为什么用半斤?因为这个方剂是镇水的,茯苓先升后降,能把上逆的水气往下降。像这种情况下,有气上冲的感觉,甚至冲到心脏,是有很大的机会可以用到茯苓的。但是具体临证的时候,要注意几个点:

一,如果用茯苓,一定要看舌前1/3处是否有裂纹,看舌尖红不红,这点很重要。茯苓虽然治水往下走,但其往下渗利的作用很强,本身会损伤肾水。如果病人舌尖没有裂痕,舌尖颜色正常,也不红,特别是当舌质偏水滑的时候,就可以放心大胆的用,这个时候茯苓的用量可以用到50—60g,甚至100g的量我也用过,没有问题。但如果有上面的情况,怎么办?少用一点也是可以的。当然,还有其他方法,比如说,可以边渗利边补充肾水,就好像涮拖把,可以在盆里一直涮,等到水涮黑了再开阀换清水,也可以边涮边加清水,就是一边往下渗利着脏水,一边加着清水。

二,这个是在桂枝甘草汤的基础上加茯苓、大枣,桂枝甘草汤,前面一条详细讲过,是补心阳的,加茯苓是往下镇水的。其实咱们治病的手段可以理解为正反两面,桂枝甘草是正的一面,增强心功能,补心火以克制肾水,但是如果水很大,是不是要加茯苓往下拽一拽?这样的话,效果更好。同样,大枣是护中培土的,它皮红瓤黄,是一个火生土的过程。土制水,水灭火,火如果不想被水灭,是不是要加强、加大?所以这个方子简单来讲是,把心火加大,把上逆的肾水用茯苓拽下去,用大枣培火生土,强土克制水气上扰。

三,煎煮法里有甘澜水,这个是古代的一种说法,因为在古代用水是水缸里静置的水,而这个条文的问题是水上逆了,需要把它降下去,用甘澜水是取一个新鲜流动之意,要用它把上逆的水带下去。现代就不存在这个问题,用自来水就可以了,都是活水。
四、总的来说,这个方子是干嘛的知道了,组方的意思也简单明了:桂枝甘草强火,大枣培火生土,护中固土,加强土对水的制约,已经上逆的水用大剂量茯苓降下去。在具体临证的时候,注意看下焦肾水有没有不足,如果有的话要注意改良,如果没有的话,直接用就可以了。
 
66.发汗后,腹胀满者,厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。
 厚朴半斤(去皮,炙) 生姜半斤(切) 半夏半斤(洗) 人参一两 甘草二两(炙)
右五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

这条从方子里就可以看出来意思,有厚朴、半夏,也有人参、炙甘草,厚朴干嘛的,泻实,人参呢,补虚,一看就是虚实夹杂问题的用药方法,主要作用于中焦太阴,这就是所谓太阴脾虚腹胀用药的方法,这个方子,在临床上可以用来解决很多问题,或者说这个方子的思路很实用。具体运用的话,不一定就要用厚朴、半夏、人参、甘草,厚朴换成大腹皮行不行,枳实白术也都是类似的思路,要活学活用。这是个虚实夹杂的问题,七分实三分虚,所以厚朴用量大,人参用量小。实际临床的时候,有没有虚的多,实的少,七分虚三分实的有没有?有啊,怎么没有?这个时候可以调整用量,“实的多”的话,厚朴可以用到15-20g,“虚的多”的话用到6-9g,人参和炙甘草的量,就可以大一些,这些都可以灵活掌握。这里注意:

1.厚朴这味药燥脾湿,将水湿引导到大肠,从大肠利出去,处方设计也是这个思路,是不错的,实际应用时可以改良,根据情况去变通。如果七分实三分虚的时候,厚朴量小了,人参量大了,那就没用了。换言之,七分虚三分实的时候,厚朴量大了,人参量小了,也是没用的,喝完可能还会更不舒服,所以说具体问题具体分析。

2.什么情况下可以用这个?如果中焦有舌苔,舌两边有齿痕,有脾虚但也不太重,那就可以。但是如果舌苔厚,舌面塌陷塌坑也比较明显,就是脾陷比较严重的时候,也不一定非得用厚朴,如果出现上面的情况同时,舌头两边的舌质非常红,肝胆有热,这个时候就要变通,这种情况如果再用厚朴,可能会加重肝胆的热。那么变通一下,可以来醒醒脾,醒脾用啥呢?厚朴还是偏刚猛一些,佛手、香橼、白豆蔻啊这些都可以,思路还是这个思路。
 
非常感谢先生结合临床的解说,让我这个中医爱好者看伤寒论,能找到一些感觉了。关于伤寒论里的人参,按《医学衷中参西录》里的说法,就是党参。
 
最后编辑:
也期盼先生能解说完伤寒论398条。
 
非常感谢先生结合临床的解说,让我这个中医爱好者看伤寒论,能找到一些感觉了。关于伤寒论里的人参,按《医学衷中参西录》里的说法,就是党参。
书不可不信,更不可尽信。
传统医学也是这样,有存疑的地方,一定要上临床,实践应用来确定到底是怎么一回事儿。这样比较客观。
具体的我不展开讲了,有机会了你两种都用一下,会有不同的体验。
 
这帖子太好了,感谢老师!
 
请问苍穹jiff先生,对报考中医大学有什么需要注意的地方?
不要报中西医结合专业。
中医学和针灸推拿,都可以。
但是,想真正入中医门,不能只靠大学里的老师。自己要多主动去学,从经典入手,有机会,利用寒暑假,多去药店,医馆实习
 
67 伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
茯苓桂枝白术甘草汤方:
茯苓四两 桂枝三两(去皮) 白术二两 甘草二两(炙)
右四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。


苓桂术甘汤的思路也很好,类似于苓桂枣甘汤,但又不太一样。这个相对而言,比苓桂枣甘汤的情况要重一些。因为大枣本身是火土相生的关系,不像白术是直接作用于中土,作用更直接。从条文的症状来看,比上一条要更重一些:心下逆满、气上冲胸啊,头眩,发汗则动经,身为振振摇这些。这已经穿过咽喉到头面了。其实在临床用的时候,白术和大枣一块用也没什么。注意以下几个点:
1.首先从病机来说,从之前的桂枝甘草汤,发展到苓桂甘枣汤,再进一步发展到苓桂术干汤,程度是逐渐加深的,这个应该可以体会到。具体在临证的时候,根据程度深浅的不同,具体选择怎么来用。
这种冲到头面的眩晕,站都站不住,晕的不行,在临床上可以与西医的梅尼埃综合征相对应。
病名咱们可以不用管它,临床上看见一些头晕目眩的患者,你切一下他的脉,看一下舌质,问问症状,如果有气上冲胸,从小腹往上走的状况,肯定要强心,镇水,强中,就这个思路。
但具体怎么用要看情况:强心不一定用桂枝和甘草,劲儿不够可以用红参;镇水也不一定要用白茯苓,如果下焦肾水本身不足,白茯苓不能大量用,或者不能用,那可以用车前子、泽泻啊这一类;
如果中焦还有夹实,心下如磐石,那白术可以合上枳实一块用,如果还有脾虚腹胀,那还得稍加上大腹皮、厚朴;如果中焦的痰湿比较重,可以加上橘红、陈皮、佛手化一化,醒一醒,都可以;如果觉得水饮降得慢,可以合上龙骨牡蛎,牛膝;如果已经导致耳鸣、耳聋等不适,加上薏苡仁或者车前子,都可以。
像这种情况还有很多,不一一举例,把握思路就可以了。

2.另外提一点,临床上诊断一定要全面,比如气上冲胸,冲到咽喉,一个患者说喉咙不舒服,感觉有东西堵着,吐不出,咽不下,你一看这个情况,好,梅核气啊,怎么治怎么治,这就很武断。
他反映这个情况,你要记着,同时还要看他有没有别的情况。
如果单纯只是喉咙这边的问题,你要结合着其他的问题去判断。
但有时候不是这样,喉咙有这个反应,同时还可能有奔豚的情况,从少腹开始往上走,还可能有心悸、心慌,这种就不是所谓的梅核气。即便是,也不要管所谓的病名,不要套方,直接强心、镇水、强中,这是一个大思路,在这个思路基础上,有什么问题再兼顾、调整就可以了。

3.这里有一个不能发汗,“发汗则动经”,这种情况是动了肾气,肾间冲气已经动了,你要把这个冲气给潜降下来,归下去,如果再发汗,气再上越,问题更大,比如有些大夫喜欢用小青龙汤治咳嗽,用完之后收尾会用苓桂术甘汤,或者真武汤这一类,因为小青龙发散力太强,后期会用这些去收敛肾气,就是这个意思。

4.桂枝甘草汤、苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤,再到后面的真武汤,是一条线上的。
所以这几条,要和后面的真武汤一块连着看,真武汤属于玄武,属水,镇水剂,这一系列的层次在逐渐递进。
比如临床上有些水气凌心,水来克火,水心病的患者,除了可以用苓桂术甘汤利水气,如果偏寒重,还可以用点附子,参考真武汤。
如果停滞的时间长,有淤堵在上焦,可以用些红花通一通,温、渗、利、通是一个整体的思路。
结合淤血的特征:疼痛特点,刺痛,舌质有暗斑等,就可以加上活血药,如果到了需要用活血剂通的这一步了,要注意通也是有固定位置的,活血药不能乱加,比如在这里丹参就不可以,第一丹参性偏凉,而这里需要温通,第二丹参质地重,沉,它是往下焦走的,不能往头面去,就用红花,红入心,花质地轻盈,走头面,既入上焦又走头面,多合适,对不对?
另外,这类人如果受外感了,肺内很容易停饮,吐白痰,而且平躺咳嗽厉害,口里比较湿滑,这种情况可以合上小青龙的思路一块用。
这里其实也可以看出来,水湿代谢与三焦有关,苓桂术甘、苓桂枣甘着眼于心脾,制水不离肾,真武汤着眼于肾。
还有上焦的肺,肺气不通,比如咳喘、头面肿了,单用苓桂术甘汤不能完全解决问题,还要宣降肺气,可以稍加麻黄、杏仁。还比如,临床上水气导致的眩晕症,用到苓桂术甘汤,玄武剂,但有时候需要变通改良,比如肺气不通可以通肺气;中焦脾气不醒,可以醒一醒脾,如果中焦嘈杂、硬满、呕逆不舒服,加点生姜,枳实都可以,如果有食积可以导一导;下焦舌头扁平,肾气不足,需要强一强肾气,再加些利水药,比如车前子、泽泻,效果就会非常好,如果差这一两味,效果可能就会减半。
这个方剂思路,在临床上很实用,效果非常好,能用到的机会也很多,而且里面变通的方法也很多,值得好好琢磨。

5.这里也提一下《神农本草经》的读法,每一味药,它会列很多作用,有些作用乍看毫无关联,其实有些是它本身的作用,有些是作用之后的作用,“作用之后的作用”是我给定的称谓。
比如桂枝(味辛温,主上气咳逆,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气)它可以温心阳,还可以下气,降冲气,这里要分别哪个是本身的作用,哪个是作用之后的作用?
桂枝本身可以温心阳,通阳,心阳得温通自然就可以对上逆的冲气有镇压抑制的作用,所以才有下气、降冲的作用,这里是有因果关系的,并不是说桂枝本身可以下气。如果桂枝可以下气,那来一个打嗝、胀满的病人,给他用桂枝能解决吗?
很显然是不行的,所以读书的时候要看到它更深层次的关联,才能真正读懂。再以茯苓(味甘平,主胸胁逆气,忧恚惊邪,恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便)为例,它有渗利的作用,可以制水,先升后降,内经说:饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。
所以茯苓有一个健脾的作用,就是加强脾的功能的作用,同时对肺也有一定的作用,因为首先它是白色的,白色入肺,其次先升后降,暗合肺的升降规律,有帮助肺加强“治节”作用的意思,比如临床上某些水病,就是心脏、肺脏、脾脏水湿代谢的问题,如果肺的宣降失常,治节不开,出现一些咳嗽,可能是心阳不足,肺气不降,上焦有湿浊,导致的问题,这时候就可以用上白茯苓、薏苡仁这些。
而且因为它先升后降,有时还可以作为引经药,甚至比用桔梗好,比如肺内有湿热,用芦根透一透,杏仁降一降,白茯苓利一利,再佐些薏苡仁,吃几天就好了,再如中焦舌苔厚,有湿浊,也可以用茯苓开一开脾气,醒醒脾,这些可以灵活运用。
另外茯苓还可以安神,这个要区别对待,它能直接养心吗?
不能,它是个渗利药,不滋补心阴,味淡也不能温心阳,之所以说它安神,是因为心属火,怕水气,茯苓本身可以下水气,这样才是它能间接安神的原因,健脾、制水才是茯苓最根源的东西。
那再反向追溯,茯苓的禁忌是舌尖红的明显的要慎用,下焦肾水不充,舌有裂痕,如果茯苓的量用大了,一剂药下去就能很明显的让裂纹增大。由此可见,一味药里就暗含了许多门道。
 
虽是讲解伤寒论,但过程中,糅合了很多个人临床实践的心得干货。
读者珍之。
 
先生的讲解太珍贵了,如果能出书,一定先入手一本。
 
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