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伤寒金匮 小柴胡汤、大柴胡汤及柴胡加芒硝汤辨识

先贤追随者

声名鹊起
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2013/09/11
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从小柴胡汤与大柴胡汤证上的区别来看,大柴胡汤证除了有小柴胡汤证外又多了“呕不止,心下急,郁郁微烦者”,从用方上来看,大柴胡汤比小柴胡汤少了人参和甘草,多了枳实和芍药。

在《辅行诀》中,人参和甘草是用来补脾的主药,而枳实和芍药是泻肝的主药,是用来主治“肝实,两胁下痛,痛引少腹,迫急,干呕”的,这与大柴胡汤证的“呕不止,心下急”颇为切合,正是有了“呕不止”,大柴胡汤中才去掉了补益脾胃的人参和甘草,加入了泻肝的枳实和芍药。似乎当今主流的做法是大柴胡里加大黄,先贤追随者认为这没有道理,大柴胡汤里面应该没有大黄什么事,但可以有芒硝的戏,也就是柴胡加芒硝汤。

柴胡加芒硝汤如何又在柴胡汤中加入了芒硝?这是是因为在小柴胡汤证的前提下,又多了“日晡潮热”,因此小柴胡汤内加入治疗实热的芒硝,便成了柴胡加芒硝汤。

但是柴胡加芒硝汤中,不是在小柴胡汤原方之中加入了芒硝,而是三分之一的小柴胡汤中加入了二两芒硝。这是因为有误治的缘故,柴胡加芒硝汤证前面本来是柴胡汤证,医生却误下之,使邪气入里,形成了表证加里实证,因此要先用小柴胡汤解决“胸胁满而呕”,再用柴胡加芒硝汤解决“日晡发潮热”。既然前面已经用了小柴胡汤,因此后面重点解决里实问题时则减少小柴胡汤的用量,用三分之一的柴胡汤加芒硝,以解决柴胡汤证背景下的“日晡发潮热”。

在这里谈谈这三个方子的应用,仅供同仁参考。

往来寒热,胸胁苦满,干呕不欲食,这是比较典型的柴胡汤证,用小柴胡汤没错。如果不但胸胁苦满还痛,不但干呕还吐,或加上头痛目赤,这就不只是胆的问题了,还有肝的问题,就得去掉人参和甘草加上枳实和芍药泻肝,因为邪气因胆涉及到肝了,问题“大”了 ,当然就得用“大”柴胡。

而柴胡加芒硝汤就不同了,这里面除了柴胡汤证外,还有一个日晡潮热的问题,这就是少阳和阳明的合病,因此要加芒硝,实际上加大黄也可。

我是这样猜想,后人有可能把柴胡加芒硝汤中的芒硝换成了大黄,把“先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之”的两步走换成了一步走,直接在小柴胡汤内加大黄来解决少阳阳明合病,也未可知。

另外,从小柴胡汤和大柴胡汤药物构成来看,如果不了解《辅行诀》,则无法从根本上理解这两个方子药物加减的用意,因此从这一点来说,《伤寒论》与《辅行诀》是紧密相关的。



【附】《伤寒论》有关条文摘录

伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。[97条]

太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡,呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。[103条]

伤寒,十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒消汤主之。[104条]

小柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升,洗 甘草炙

生姜各三两,切 大枣十二枚,擘

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。

大柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升,洗

生姜五两,切 枳实四枚(约22克),炙 大枣十二枚,擘

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎。温服一升,日三服。一方加大黄二两;若不加,恐不为大柴胡汤。

柴胡加芒消汤方

柴胡二两十六铢 黄芩一两 人参一两 甘草一两,炙

生姜一两,切 半夏二十铢,洗 大枣四枚,擘

芒消二两

右八味,以水四升,煮取二升,去滓,内芒消,更煮微沸。分温再服,不解更作。
 
想起了大小承气汤,大小陷胸汤,也是这样排列。
 
私以为白芍的泄肝,平肝为宜。神农本草经云:主味苦平。
窃以为,大黄和芒硝的次序为反。翻看了胡老的医案,都是只云大黄而无芒硝。
 
从小柴胡汤与大柴胡汤证上的区别来看,大柴胡汤证除了有小柴胡汤证外又多了“呕不止,心下急,郁郁微烦者”,从用方上来看,大柴胡汤比小柴胡汤少了人参和甘草,多了枳实和芍药。

在《辅行诀》中,人参和甘草是用来补脾的主药,而枳实和芍药是泻肝的主药,是用来主治“肝实,两胁下痛,痛引少腹,迫急,干呕”的,这与大柴胡汤证的“呕不止,心下急”颇为切合,正是有了“呕不止”,大柴胡汤中才去掉了补益脾胃的人参和甘草,加入了泻肝的枳实和芍药。似乎当今主流的做法是大柴胡里加大黄,先贤追随者认为这没有道理,大柴胡汤里面应该没有大黄什么事,但可以有芒硝的戏,也就是柴胡加芒硝汤。

柴胡加芒硝汤如何又在柴胡汤中加入了芒硝?这是是因为在小柴胡汤证的前提下,又多了“日晡潮热”,因此小柴胡汤内加入治疗实热的芒硝,便成了柴胡加芒硝汤。

但是柴胡加芒硝汤中,不是在小柴胡汤原方之中加入了芒硝,而是三分之一的小柴胡汤中加入了二两芒硝。这是因为有误治的缘故,柴胡加芒硝汤证前面本来是柴胡汤证,医生却误下之,使邪气入里,形成了表证加里实证,因此要先用小柴胡汤解决“胸胁满而呕”,再用柴胡加芒硝汤解决“日晡发潮热”。既然前面已经用了小柴胡汤,因此后面重点解决里实问题时则减少小柴胡汤的用量,用三分之一的柴胡汤加芒硝,以解决柴胡汤证背景下的“日晡发潮热”。

在这里谈谈这三个方子的应用,仅供同仁参考。

往来寒热,胸胁苦满,干呕不欲食,这是比较典型的柴胡汤证,用小柴胡汤没错。如果不但胸胁苦满还痛,不但干呕还吐,或加上头痛目赤,这就不只是胆的问题了,还有肝的问题,就得去掉人参和甘草加上枳实和芍药泻肝,因为邪气因胆涉及到肝了,问题“大”了 ,当然就得用“大”柴胡。

而柴胡加芒硝汤就不同了,这里面除了柴胡汤证外,还有一个日晡潮热的问题,这就是少阳和阳明的合病,因此要加芒硝,实际上加大黄也可。

我是这样猜想,后人有可能把柴胡加芒硝汤中的芒硝换成了大黄,把“先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之”的两步走换成了一步走,直接在小柴胡汤内加大黄来解决少阳阳明合病,也未可知。

另外,从小柴胡汤和大柴胡汤药物构成来看,如果不了解《辅行诀》,则无法从根本上理解这两个方子药物加减的用意,因此从这一点来说,《伤寒论》与《辅行诀》是紧密相关的。



【附】《伤寒论》有关条文摘录

伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。[97条]

太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡,呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。[103条]

伤寒,十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒消汤主之。[104条]

小柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升,洗 甘草炙

生姜各三两,切 大枣十二枚,擘

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。

大柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升,洗

生姜五两,切 枳实四枚(约22克),炙 大枣十二枚,擘

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎。温服一升,日三服。一方加大黄二两;若不加,恐不为大柴胡汤。

柴胡加芒消汤方

柴胡二两十六铢 黄芩一两 人参一两 甘草一两,炙

生姜一两,切 半夏二十铢,洗 大枣四枚,擘

芒消二两

右八味,以水四升,煮取二升,去滓,内芒消,更煮微沸。分温再服,不解更作。
这个两的份量是现在的两吗?
 
现在是多少克哦?
对于经方中药物的剂量问题,一直是众说纷纭,而比较通行和所谓权威的说法是柯雪帆先生根据古代衡器“大司农铜权”得出的结论,即东汉1两约合今之15.6克。

但是,这个结论也不是没有疑问,比如说,大青龙汤中的麻黄的用量是六两,如果按照1两15.6克的话,麻黄的用量将会达到93.6克,大家知道,麻黄是透表发汗的要药,谁敢用到90多克?因此,笔者也怀疑是否这经方中的“一两”会有另外的说法。

笔者在翻阅《张大昌医论医案集》看到这么两个方子,让笔者对于经方的剂量问题有了眼前一亮的感觉。这两个方子一个是深师麻黄汤,一个是深师麻黄加枣汤,都出自《外台秘要》,现把这两个方子抄录于下:

深师麻黄汤

麻黄(六两) 甘草(二两) 杏仁(六十枚)

桂心(一两) 干姜(三两)

深师麻黄加枣汤

麻黄(六两) 甘草(二两) 杏仁(二两)

桂心(一两) 干姜(三两) 大枣(十枚)

从这两个方子比较中,不难发现,这两个方子除了后面的方子加了一味大枣外,其余几乎完全相同。同时,笔者也发现,深师麻黄汤的杏仁用的是个数,而深师麻黄加枣汤的杏仁用的是重量单位,这两个方子在其他药味用量相同的情况下,杏仁的用量也应该是相同的。也就是说这六十枚杏仁相当于二两,根据柯雪帆先生以容量及个数为单位药物的研究,50个杏仁约为15克,也就是一个杏仁约为0.3克。那么这六十个杏仁约为18克,也就是二两。

尽管《外台秘要》成书要晚于《伤寒论》但却是汇集了初唐及唐以前的医学著作,不难看出,深师麻黄汤与麻黄汤之间,深师麻黄加枣汤与大青龙汤之间在组方原则上明显存在一脉相承的关系。笔者以为深师方与《伤寒论》方中药物的剂量应该是同一个单位,也就是一两约为9克。
 
对于经方中药物的剂量问题,一直是众说纷纭,而比较通行和所谓权威的说法是柯雪帆先生根据古代衡器“大司农铜权”得出的结论,即东汉1两约合今之15.6克。

但是,这个结论也不是没有疑问,比如说,大青龙汤中的麻黄的用量是六两,如果按照1两15.6克的话,麻黄的用量将会达到93.6克,大家知道,麻黄是透表发汗的要药,谁敢用到90多克?因此,笔者也怀疑是否这经方中的“一两”会有另外的说法。

笔者在翻阅《张大昌医论医案集》看到这么两个方子,让笔者对于经方的剂量问题有了眼前一亮的感觉。这两个方子一个是深师麻黄汤,一个是深师麻黄加枣汤,都出自《外台秘要》,现把这两个方子抄录于下:

深师麻黄汤

麻黄(六两) 甘草(二两) 杏仁(六十枚)

桂心(一两) 干姜(三两)

深师麻黄加枣汤

麻黄(六两) 甘草(二两) 杏仁(二两)

桂心(一两) 干姜(三两) 大枣(十枚)

从这两个方子比较中,不难发现,这两个方子除了后面的方子加了一味大枣外,其余几乎完全相同。同时,笔者也发现,深师麻黄汤的杏仁用的是个数,而深师麻黄加枣汤的杏仁用的是重量单位,这两个方子在其他药味用量相同的情况下,杏仁的用量也应该是相同的。也就是说这六十枚杏仁相当于二两,根据柯雪帆先生以容量及个数为单位药物的研究,50个杏仁约为15克,也就是一个杏仁约为0.3克。那么这六十个杏仁约为18克,也就是二两。

尽管《外台秘要》成书要晚于《伤寒论》但却是汇集了初唐及唐以前的医学著作,不难看出,深师麻黄汤与麻黄汤之间,深师麻黄加枣汤与大青龙汤之间在组方原则上明显存在一脉相承的关系。笔者以为深师方与《伤寒论》方中药物的剂量应该是同一个单位,也就是一两约为9克。
目前就是这些剂量标准不统一,好难的。
 
目前就是这些剂量标准不统一,好难的。
关键要看透证用对方,这是大方向,只要方向没错,车开快些,开慢些,总会到达目的地。如果辩方证的方向错了,药量用多用少都是错,都害人。
 
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