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- 2008/05/05
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刘养元
今之中医学界一致认为：肾为先天之本，脾为后天之本。但我们认为：根据《内经》，肾不可为先天之本，先天之本者，脑髓也。
世人谓肾为先天之本者，本之于《难经》以右肾为命门之说。命门为元气之根，先天之精藏于肾也。所以，关于肾的生理功能，《21世纪课程教材·中医基础理论》说：“肾在五行中属水，在五脏阴阳中属阴中之阴。肾主藏精，主水液，主纳气，为人体脏腑阴阳之本，生命之源，故称为‘先天之本’”。其谓“肾为先天之本者”，《教材》说：“先天之精和后天之精的来源虽然不同，但却同藏于肾，二者相互依存，相互为用，在肾中密切结合而成为肾精。先天之精为后天之精的生成准备了物质基础，后天之精源源不断的产生又充养和培育了先天之精。先天之精只有得到后天之精的补充和滋养，才能充分发挥其生理效应；后天之精也只有得到先天之精的活力资助，才能源源不断地化生。即所谓‘先天生后天，后天养先天’”。所以，“肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之。”
按照《教材》所说，“先天之精和后天之精的来源虽然不同，但却同藏于肾”故肾既可谓“先天之本”，亦可谓“后天之本”。而且“先天之精”与“后天之精”同藏肾中，相互依存而不可分，二者密切结合成为肾精。人们不禁要问：⑴、既然“先天之本”藏于肾，肾可谓“先天之本”，为什么“后天之精”藏于肾，却叫“脾为后天之本”呢？⑵、肾中哪一部分藏有“先天之精”，哪一部分藏有“后天之精”呢？⑶、“先天生后天，后天养先天”，其生、其养的途径又是什么？能设想和《难经》“左为肾，右肾为命门”一样，就认为右肾藏有“先天之精”，左肾藏有“后天之精”吗？其实，《难经》虽以右肾为命门，但在《三十九难》已进一步说明：“右为命门，……其气与肾通”。说明右肾的生理功能与左肾一样。不可认为左肾与右肾有“后天”与“先天”之分，由于“其气与肾通”。要么都是“先天”，要么都是“后天”。所以，“先天之精和后天之精”都“藏于肾”中，此说不但不符合《难经》，更不符合《内经》旨意。
《教材》又说：“先天之精又称肾本脏之精，是禀受于父母，与生俱来的构成人体的原始生命物质。在胚胎发育过程中，精是构成胚胎的原始物质，为生命的基础，故称为‘先天之精’，先天之精藏于肾中，出生之后，得后天水谷之精的不断充养，成为人体生育繁殖的基本物质，故又称为‘生殖之精’。”因此有人认为，父母之精在肾中结合，即使形成胚胎之时，也仍是在肾中，仍可谓之肾精。所以就认为先生两肾，由于“先天之精”藏于肾中，故谓肾为先天之本也。如李中梓在《医宗必读》中说：“婴儿初生先两肾，未有此身先有两肾，故肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始者也，故曰先天之本在肾。”又说：“肾何以为先天之本？盖婴儿未成，先结胞胎，其象中空，一基透起，形如莲蕊。一基即脐带，莲蕊即两肾也。而命寓焉。水生木而后肝成，木生火而后心成，火生土而后脾成，土生金而后肺成。五脏即成，六腑随之，四肢乃具，百骨乃全。”可见，李氏认为“先天之精”既藏于肾，就必然是肾先生，而后生肝、生心、生脾、生肺。由此得出“肾为脏腑阴阳之本”、“肾为先天之本”的结论。
由于“肾为先天之本”，于是便出现了“肾精生脑髓”之论。《素问·宣明五气论》说：“肾藏志”。记忆事物者谓之志，唐容川说：“事物之所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经。益肾生精，化为髓，而藏之于脑中。”蔡陆仙说：“人之才力均出于脑，而脑髓实由肾主之。肾生精，精生髓……人第知脑力足则才智精力从生，而不知所以生之者在肾，……脑髓生于肾精。”朱沛文：“夫居元首之内，贯腰脊之中，统领官骸，联络关节，为魂魄之穴宅，性命之枢机者，脑髓是也。……然而内肾为脑之原，脊髓为脑之本……又谓肾为藏精之府，其曰精成而脑髓生者，谓肾精成而脑髓生也”(参见《实用中医脑病学·脑(髓)在生命运动中的地位》)。
由于“肾为先天之本”，根源于《难经》以右肾为命门之说，而《内经》无此论，因此有人认为，《难经》与《内经》并非同一学术流派，属别是一家之言。如《难经疏证·黄帝八十一难经解题》说：“《难经》虽原于《内经》，而其实别是一家言。”特别是《难经校注》说：“突出以肾(命门)元气为根本，三焦为别使的生理病理学说，是《难经》不同于《内经》的独特的理论体系。……自成系统。这一理论开命门学说的先河，对历代医家产生极为深远的影响。”并因此认为《难经》所论命门与《内经》所论未见有内在联系。因而在较长一段历史时期中，即明代以前，皆沿用《难经》左肾右命门之说。其实“命门”不是一脏，无非是古人用以强调所在脏腑的重要性而已。
人们只知有命门，却不知命门有先天、后天之分。只知《难经》以右肾为命门，不知《内经》以脑髓为命门也。其实，后人不懂《难经》之旨，《难经》所论命门仍是来源于《内经》，并不是脱离《内经》而自行独特的理论体系。只是后世医家没有认真研究《内经》，竟有不少人认为《内经》没有命门之论。这是有诬古人了。《内经》在《灵枢》中两次提出：“命门者，目也。”因目与脑通，脑与目为一体：脑为体，目为用也。所以《内经》以目为命门者，即以脑为命门也。所以，《灵枢·经脉》说：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。”说明“先天之精”在脑不在肾。由于肾主骨，心主血脉，肝主筋，脾主肉，肺主皮毛。可见《内经》不是先生肾，而是先生脑髓。六脏的生长顺序是：脑髓—肾—心—肝—脾—肺。说明《内经》是以先天之精在脑，以脑髓为命门也明矣。而且是先天命门，为先天之本。根据《内经》，肾不是先天之本，而是后天之本。《素问·上古天真论篇》就明确指出：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。”五脏六腑之精乃后天之精，是以得知，肾乃后天之本也。所以，肾与脑的关系是先天与后天的关系。谁说《难经》所论命门与《内经》所论没有内在联系呢？谁说《难经》以右肾为命门为先天命门呢？
《内经》以脑髓为命门，是以先天八卦方位图为依据的：取乾在南在上为首之象。乾阳为生命之根本，乾阳之所在即命门之所在，故以脑髓为先天命门。而《难经》则以后天八卦方位图为根据：取乾在西北之位，即在北之右。肾配北方，而肾有两，配在左右，乾阳在北之右，故以右肾为命门，为后天命门也。可知先天之精藏于脑，后天之精藏于肾。《21世纪教材》谓先天之精与后天之精皆藏于肾，显然与《内经》所论是相违背的。
“先天滋后天，后天养先天”的途径，我们就可清楚地看出来：
先天滋后天：根据《周易》：“乾为首，坤为腹。”首，头也，居人体最高位。头为诸阳之会，为乾阳之象。腹内藏有五脏六腑，为纯阴之地，没有生命力，为坤阴之象。独阳不生，孤阴不长。只有乾阳下降到坤地，腹中所藏之五脏六腑才赋有生命力，才能激发出五脏六腑的生理功能。这也就是《内经》通过三焦将脑中命门火输送到胸腹五脏六腑来体现的：
⑴、脑髓通过三焦将命门火输送到胸腹上焦心、肺二脏，使心、肺二脏行使其宣发敷布，布散全身，发挥其营养滋润作用的生理功能，有如雾露之溉，故《灵枢》曰“上焦如雾”；
⑵、脑髓通过三焦将命门火输送到胸腹中焦肝、脾二脏，使肝、脾二脏行使腐熟水谷，化生气血作用的生理功能，故《灵枢》曰“中焦如沤”；
⑶、脑髓通过三焦将命门火输送到胸腹下焦肾系，使肾系行使“分别清浊，排泄废物作用”的生理功能，故《灵枢》曰“下焦如渎”。
这个具体过程就是体现着“先天滋后天”。
后天养先天：人出生之后，以水谷为本。经胃的受纳腐熟和脾的消化、吸收与运化而化生的水谷之精，输送到五脏六腑，成为五脏六腑之精，并贮藏于肾，正如《素问·上古天真论》所说，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。当脏腑功能活动需要时，肾又把所藏之精，重新输出供给。由于肾不断贮藏，又不断供给，完全体现了“肾为后天之本”的生理功能。当肾中所藏多於供给输出时，则将多余部分化生为髓。其所生之髓即沿背脊上升入脑，此所谓肾窍贯脊通脑，以补养脑之耗损与不足。
这个具体过程就是体现着“后天养先天”。
可见脑和肾的关系，才真正体现了先天与后天的亲缘关系。“先天滋后天，后天养先天”，这个彼往此来的循环圆运动，维持着人体正常的生理活动。其“滋”与“养”的途径：先从胸前的上到下，而后从背后的下到上，也就是先从脑下到腹部，后从腹部肾上升入脑，前者通过三焦腠理，后者通过背脊，完成这个一上一下的循环圆运动，如环无端，生生不息。这个“滋”与“养”的过程，清楚地说明了一个道理：是脑髓生肾精，而不是肾精生脑髓。
至于朱沛文“肾精成而脑髓生”的认识方法是错误的。朱氏认为，父母之精在肾中结合，便是肾精；即使形成胚胎转化为胚胎自身之精时，仍然是在肾中形成，仍然谓之肾精。其实，形成了胚胎就标志着肾精起了质的变化，即在母体内出现了新生命，而新生命有其自身的脏腑阴阳组合系统，自是与母体肾系不同，新生命长大便离开母体，就是铁证。所以当胚胎形成，肾精转化为先天之精，肾精宣告结束。所转化先天之精就此主宰新生命的生长发育，脑髓随之而生。此才谓之“人始生，先成精，精成而脑髓生”也。
综上所述，世人谓“肾为先天之本，脾为后天之本”，与《内经》不合。根据《内经》，脑为先天之本，肾为后天之本。肾已为后天之本，那么脾就不可以为后天之本了。
今之中医学界一致认为：肾为先天之本，脾为后天之本。但我们认为：根据《内经》，肾不可为先天之本，先天之本者，脑髓也。
世人谓肾为先天之本者，本之于《难经》以右肾为命门之说。命门为元气之根，先天之精藏于肾也。所以，关于肾的生理功能，《21世纪课程教材·中医基础理论》说：“肾在五行中属水，在五脏阴阳中属阴中之阴。肾主藏精，主水液，主纳气，为人体脏腑阴阳之本，生命之源，故称为‘先天之本’”。其谓“肾为先天之本者”，《教材》说：“先天之精和后天之精的来源虽然不同，但却同藏于肾，二者相互依存，相互为用，在肾中密切结合而成为肾精。先天之精为后天之精的生成准备了物质基础，后天之精源源不断的产生又充养和培育了先天之精。先天之精只有得到后天之精的补充和滋养，才能充分发挥其生理效应；后天之精也只有得到先天之精的活力资助，才能源源不断地化生。即所谓‘先天生后天，后天养先天’”。所以，“肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之。”
按照《教材》所说，“先天之精和后天之精的来源虽然不同，但却同藏于肾”故肾既可谓“先天之本”，亦可谓“后天之本”。而且“先天之精”与“后天之精”同藏肾中，相互依存而不可分，二者密切结合成为肾精。人们不禁要问：⑴、既然“先天之本”藏于肾，肾可谓“先天之本”，为什么“后天之精”藏于肾，却叫“脾为后天之本”呢？⑵、肾中哪一部分藏有“先天之精”，哪一部分藏有“后天之精”呢？⑶、“先天生后天，后天养先天”，其生、其养的途径又是什么？能设想和《难经》“左为肾，右肾为命门”一样，就认为右肾藏有“先天之精”，左肾藏有“后天之精”吗？其实，《难经》虽以右肾为命门，但在《三十九难》已进一步说明：“右为命门，……其气与肾通”。说明右肾的生理功能与左肾一样。不可认为左肾与右肾有“后天”与“先天”之分，由于“其气与肾通”。要么都是“先天”，要么都是“后天”。所以，“先天之精和后天之精”都“藏于肾”中，此说不但不符合《难经》，更不符合《内经》旨意。
《教材》又说：“先天之精又称肾本脏之精，是禀受于父母，与生俱来的构成人体的原始生命物质。在胚胎发育过程中，精是构成胚胎的原始物质，为生命的基础，故称为‘先天之精’，先天之精藏于肾中，出生之后，得后天水谷之精的不断充养，成为人体生育繁殖的基本物质，故又称为‘生殖之精’。”因此有人认为，父母之精在肾中结合，即使形成胚胎之时，也仍是在肾中，仍可谓之肾精。所以就认为先生两肾，由于“先天之精”藏于肾中，故谓肾为先天之本也。如李中梓在《医宗必读》中说：“婴儿初生先两肾，未有此身先有两肾，故肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始者也，故曰先天之本在肾。”又说：“肾何以为先天之本？盖婴儿未成，先结胞胎，其象中空，一基透起，形如莲蕊。一基即脐带，莲蕊即两肾也。而命寓焉。水生木而后肝成，木生火而后心成，火生土而后脾成，土生金而后肺成。五脏即成，六腑随之，四肢乃具，百骨乃全。”可见，李氏认为“先天之精”既藏于肾，就必然是肾先生，而后生肝、生心、生脾、生肺。由此得出“肾为脏腑阴阳之本”、“肾为先天之本”的结论。
由于“肾为先天之本”，于是便出现了“肾精生脑髓”之论。《素问·宣明五气论》说：“肾藏志”。记忆事物者谓之志，唐容川说：“事物之所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经。益肾生精，化为髓，而藏之于脑中。”蔡陆仙说：“人之才力均出于脑，而脑髓实由肾主之。肾生精，精生髓……人第知脑力足则才智精力从生，而不知所以生之者在肾，……脑髓生于肾精。”朱沛文：“夫居元首之内，贯腰脊之中，统领官骸，联络关节，为魂魄之穴宅，性命之枢机者，脑髓是也。……然而内肾为脑之原，脊髓为脑之本……又谓肾为藏精之府，其曰精成而脑髓生者，谓肾精成而脑髓生也”(参见《实用中医脑病学·脑(髓)在生命运动中的地位》)。
由于“肾为先天之本”，根源于《难经》以右肾为命门之说，而《内经》无此论，因此有人认为，《难经》与《内经》并非同一学术流派，属别是一家之言。如《难经疏证·黄帝八十一难经解题》说：“《难经》虽原于《内经》，而其实别是一家言。”特别是《难经校注》说：“突出以肾(命门)元气为根本，三焦为别使的生理病理学说，是《难经》不同于《内经》的独特的理论体系。……自成系统。这一理论开命门学说的先河，对历代医家产生极为深远的影响。”并因此认为《难经》所论命门与《内经》所论未见有内在联系。因而在较长一段历史时期中，即明代以前，皆沿用《难经》左肾右命门之说。其实“命门”不是一脏，无非是古人用以强调所在脏腑的重要性而已。
人们只知有命门，却不知命门有先天、后天之分。只知《难经》以右肾为命门，不知《内经》以脑髓为命门也。其实，后人不懂《难经》之旨，《难经》所论命门仍是来源于《内经》，并不是脱离《内经》而自行独特的理论体系。只是后世医家没有认真研究《内经》，竟有不少人认为《内经》没有命门之论。这是有诬古人了。《内经》在《灵枢》中两次提出：“命门者，目也。”因目与脑通，脑与目为一体：脑为体，目为用也。所以《内经》以目为命门者，即以脑为命门也。所以，《灵枢·经脉》说：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。”说明“先天之精”在脑不在肾。由于肾主骨，心主血脉，肝主筋，脾主肉，肺主皮毛。可见《内经》不是先生肾，而是先生脑髓。六脏的生长顺序是：脑髓—肾—心—肝—脾—肺。说明《内经》是以先天之精在脑，以脑髓为命门也明矣。而且是先天命门，为先天之本。根据《内经》，肾不是先天之本，而是后天之本。《素问·上古天真论篇》就明确指出：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。”五脏六腑之精乃后天之精，是以得知，肾乃后天之本也。所以，肾与脑的关系是先天与后天的关系。谁说《难经》所论命门与《内经》所论没有内在联系呢？谁说《难经》以右肾为命门为先天命门呢？
《内经》以脑髓为命门，是以先天八卦方位图为依据的：取乾在南在上为首之象。乾阳为生命之根本，乾阳之所在即命门之所在，故以脑髓为先天命门。而《难经》则以后天八卦方位图为根据：取乾在西北之位，即在北之右。肾配北方，而肾有两，配在左右，乾阳在北之右，故以右肾为命门，为后天命门也。可知先天之精藏于脑，后天之精藏于肾。《21世纪教材》谓先天之精与后天之精皆藏于肾，显然与《内经》所论是相违背的。
“先天滋后天，后天养先天”的途径，我们就可清楚地看出来：
先天滋后天：根据《周易》：“乾为首，坤为腹。”首，头也，居人体最高位。头为诸阳之会，为乾阳之象。腹内藏有五脏六腑，为纯阴之地，没有生命力，为坤阴之象。独阳不生，孤阴不长。只有乾阳下降到坤地，腹中所藏之五脏六腑才赋有生命力，才能激发出五脏六腑的生理功能。这也就是《内经》通过三焦将脑中命门火输送到胸腹五脏六腑来体现的：
⑴、脑髓通过三焦将命门火输送到胸腹上焦心、肺二脏，使心、肺二脏行使其宣发敷布，布散全身，发挥其营养滋润作用的生理功能，有如雾露之溉，故《灵枢》曰“上焦如雾”；
⑵、脑髓通过三焦将命门火输送到胸腹中焦肝、脾二脏，使肝、脾二脏行使腐熟水谷，化生气血作用的生理功能，故《灵枢》曰“中焦如沤”；
⑶、脑髓通过三焦将命门火输送到胸腹下焦肾系，使肾系行使“分别清浊，排泄废物作用”的生理功能，故《灵枢》曰“下焦如渎”。
这个具体过程就是体现着“先天滋后天”。
后天养先天：人出生之后，以水谷为本。经胃的受纳腐熟和脾的消化、吸收与运化而化生的水谷之精，输送到五脏六腑，成为五脏六腑之精，并贮藏于肾，正如《素问·上古天真论》所说，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。当脏腑功能活动需要时，肾又把所藏之精，重新输出供给。由于肾不断贮藏，又不断供给，完全体现了“肾为后天之本”的生理功能。当肾中所藏多於供给输出时，则将多余部分化生为髓。其所生之髓即沿背脊上升入脑，此所谓肾窍贯脊通脑，以补养脑之耗损与不足。
这个具体过程就是体现着“后天养先天”。
可见脑和肾的关系，才真正体现了先天与后天的亲缘关系。“先天滋后天，后天养先天”，这个彼往此来的循环圆运动，维持着人体正常的生理活动。其“滋”与“养”的途径：先从胸前的上到下，而后从背后的下到上，也就是先从脑下到腹部，后从腹部肾上升入脑，前者通过三焦腠理，后者通过背脊，完成这个一上一下的循环圆运动，如环无端，生生不息。这个“滋”与“养”的过程，清楚地说明了一个道理：是脑髓生肾精，而不是肾精生脑髓。
至于朱沛文“肾精成而脑髓生”的认识方法是错误的。朱氏认为，父母之精在肾中结合，便是肾精；即使形成胚胎转化为胚胎自身之精时，仍然是在肾中形成，仍然谓之肾精。其实，形成了胚胎就标志着肾精起了质的变化，即在母体内出现了新生命，而新生命有其自身的脏腑阴阳组合系统，自是与母体肾系不同，新生命长大便离开母体，就是铁证。所以当胚胎形成，肾精转化为先天之精，肾精宣告结束。所转化先天之精就此主宰新生命的生长发育，脑髓随之而生。此才谓之“人始生，先成精，精成而脑髓生”也。
综上所述，世人谓“肾为先天之本，脾为后天之本”，与《内经》不合。根据《内经》，脑为先天之本，肾为后天之本。肾已为后天之本，那么脾就不可以为后天之本了。