7、脉诊法创始阶段学术发展简史新编(中)
冲虚子
冲虚子
冲虚子在《脉诊法创始阶段学术发展简史新编(上)》一文中揭示了从十一脉灸经的足臂脉法到人迎气口脉法的学术发展史，其实，足臂脉法可能并不是目前我们看到的最早的脉法。从事物发展的逻辑讲，可能遍身脉法(也即多经脉脉法)应该早于单经脉对比脉法的。内经中的遍身脉法主要有十二经标本脉法和岐伯学派的三部九候脉法。
十二经标本脉法
如果如冲虚子所言，十二经标本脉法(最初不会是十二条经脉，稳定时期为十一条)早于十一脉灸经足臂脉法的话，那我们用雷公学派指称它，恐怕就不妥当，此脉法应该为雷公学派继承并记录，而不是雷公学派创制。现在看来，雷公学派创制的脉法可能只有人迎气口脉法。起初，在经脉被发现后，人们又发现了每条经脉上至少有两个脉动点的脉动快慢、强弱等和疾病有稳定的对应关系。这就是遍身脉法的起始，最后在十一脉灸经的早期被发展为十一脉标本脉法。由于这种遍身脉法对医生的专业要求高、切脉繁缛，所以在十一脉灸经晚期，出现了较为简单的足臂脉法。足臂脉法再进一步简化，就是人迎气口脉法了。
最早表达十二经标本脉法的是雷公学派的早期作品《疏五过论篇》，当时用的是“始终”一词，所以标本脉法也可以称为终始脉法。《素问˙疏五过论篇》说：“凡诊者必知终始，有知余绪，切脉问名，当合男女”。“终始”表达的就是脉诊法的两个脉诊比较点位，说明雷公学派早期使用的脉法是标本脉法。遗憾的是《疏五过论篇》没有阐述“终始”的具体内容。对这一脉法解释得比较清楚的是继承了雷公学派脉法的岐伯学派的《卫气篇》。此时的岐伯学派将雷公学派的术语“始终”改为“标本”，如《卫气》就说：“能知六经标本者，可以无惑于天下”。关于标本、终始、根结等术语的关系、区别，参阅过冲虚子《内经中根结、终始、标本含义及关系考论》一文后会有准确的认识。《卫气》详细介绍了标本的位置：
岐伯曰：博哉，圣帝之论，臣请尽意悉言之。足太阳之本，在跟以上五寸中，标在两络命门，命门者，目也。足少阳之本，在窍阴之间，标在窗笼之前，窗笼者，耳也。足少阴之本，在内踝下上三寸中，标在背俞与舌下两脉也。足厥阴之本，在行间上五寸所，标在背俞也。足阳明之本，在厉兑，标在人迎颊挟颃颡也。足太阴之本，在中封前上四寸之中，标在背俞与舌本也。手太阳之本，在外踝之后，标在命门之上一寸也。手少阳之本，在小指次指之间上二寸，标在耳后上角下外眦也。手阳明之本，在肘骨中，上至别阳，标在颜下合钳上也。手太阴之本，在寸口之中，标在腋内动也。手少阴之本，在锐骨之端，标在背俞也。手心主之本，在掌后两筋之间二寸中，标在腋下下三寸也。
我们由此知道标本脉法的切脉位置是：
足太阳——本在跟以上五寸中，即跗阳穴；标在两络命门，即晴明穴。
足少阳——本在窍阴之间，相当于临泣穴处；标在窗笼之前，为听宫穴。
足少阴——本在内踝下上三寸中，“下”位衍字，“上三寸”应为“上二寸”，为交信穴；标在背俞(背部肾腧穴)与舌下两脉(廉泉穴)。
足厥阴——本在行间穴上五寸，相当于中封穴处；标在背俞(背部肝俞穴)。
足阳明——本在厉兑，非厉兑穴，而是大趾间上趺阳脉处；标在人迎颊挟颃颡，颃颡[háng sǎng]：咽喉，这里似乎指喉结处；“挟”可能是一个衍字，标在人迎到喉结这个区段。
足太阴——本在中封穴前上四寸之中，相当于三阴交穴；标在背俞(背部脾俞)与舌根。
手太阳——本在外踝之后，相当于养老穴；标在睛明穴上一寸的位置，命门：眼睛，睛明穴。
手少阳——本在小指次指之间上二寸，相当于液门穴；标在耳后上角下外眦，耳后上角处相当于角孙穴，下外眦相当于丝竹空穴。
手阳明——本在肘骨中上至别阳，指从肘骨中(曲池穴)到别阳之间，别阳：杨上善说：“背臑，手阳明络，名曰别阳。”张介宾认为其义未详；标在颜下合钳上，相当于头维穴。
手太阴——本在寸口之中，相当于太渊穴；标在腋内动，相当于天府穴。
手少阴——本在锐骨之端，相当于神门穴处；标在背俞(背部的心俞穴)。
手心主——本在掌后两筋之间二寸中，相当于内关穴；标在腋下下三寸，相当于天池穴，第二个“下”可能是多出的文字。
清˙陈士铎在《外经微言》卷五《脉动篇》中对十二经标本脉法本的部位标注如下(柳长华主编《陈士铎医学全书(第2版)》第35页，中国中医药2015年版):
手太阴肺经:太渊，寸口处。
手阳明大肠经:阳溪，手合谷上。
足阳明胃经:冲阳，足附处。
足太阴脾经:冲门，腹下前股沟缝处。
手少阴心经:阴郄，神门内。
手太阳小肠经:天窗，喉旁。
足太阳膀胱经:委中，胭窝中。
足少阴肾经:太溪，踝里旁穴。
手厥阴心包(包络)经:劳宫，掌心处。
手少阳三焦经:和，耳与口之间。
足少阳胆经:悬钟，外廉踩之上。
足厥阴肝经:太冲，足大趾上附。
《卫气篇》同时阐述了标本脉法的用法及治则：
凡候此者，下虚则厥，下盛则热，上虚则眩，上盛则热痛。故实者，绝而止之，虚者，引而起之。
“凡候此者”四字，极其重要，这四字再一次明确告诉我们，上面的标本是用来候脉的，即脉诊点。“下”指“本”，“上”指“标”，“下虚则厥”的意思是本处的脉为虚(这里指虚、弱)、标处的脉正常，则可判断为寒厥证；本处的脉为盛(这里指强，实)、标处的脉正常，则可判断是热症；标处的脉为虚、本处的脉正常，则可判断为头晕病；标处的脉为盛、本处的脉正常，则可判断为得了热痛病。对脉实的，要用针刺的办法阻断病邪，消灭病邪；对脉虚的，要通过针刺让精气激发起来以补虚。
冲虚子曾在《内经中根结、终始、标本含义及关系考论》一文中评论《卫气》篇对标本脉法的阐述存在问题，一是只列出上述四种形态，实际绝不会只是这四种情况，见下表。
标本脉象表
除此之外，冲虚子还觉得，上面的这段有关脉诊和治疗办法的话，存在一些问题。我们以足太阳脉为例，足太阳的本在跗阳穴，标为晴明穴，如果趺阳脉虚而睛明穴脉象正常，则可判断为寒厥证；如果趺阳脉盛而睛明穴正常，则可判断是热症，前者或许还有点可能，但后者恐怕不太可能。如果睛明穴的脉象虚，就会头晕吗、睛明穴的脉象实更容易头晕。还有更大的问题。几个背俞穴的脉象如何获得呢，背俞穴显然不是脉动点啊。所以，冲虚子认为，《卫气》的作者可能并不是雷公学派的亲传，他们获得了雷公学派资料编写了这一部分内容，其实并没有搞清楚原本的意思。| 项目及内容 | 本处脉象 | 标处脉象 | 诊断意见 | 治法 |
| 1 | 虚 | 正常 | 寒厥 | 引而起之 |
| 2 | 虚 | 虚 | | |
| 3 | 虚 | 盛 | | |
| 4 | 盛 | 正常 | 热症 | 绝而止之 |
| 5 | 盛 | 虚 | | |
| 6 | 盛 | 盛 | | |
| 7 | 正常 | 虚 | 头晕症 | 引而起之 |
| 8 | 正常 | 盛 | 热痛症 | 绝而止之 |
冲虚子认为，在标本脉法之后，还创制过一种在标本脉法基础上使用的组合诊断法，即三阳三阴合病诊断法。这种脉法是先采用标本脉法将所有经脉的脉象切出来，然后根据长期的经验，依据经脉之间的脉象关系得出诊断意见。这种诊断法见于雷公学派的《阴阳类论篇》：
二阳一阴，阳明主病，不胜一阴，软而动，九窍皆沉。三阳一阴，太阳脉胜，一阴不能止，内乱五藏，外为惊骇。二阴二阳，病在肺，少阴脉沉，胜肺伤脾，外伤四支。二阴二阳皆交至，病在肾，骂詈妄行，巅疾为狂。二阴一阳，病出于肾，阴气客游于心脘，下空窍堤，闭塞不通，四支别离。一阴一阳代绝，此阴气至心，上下无常，出入不知，喉咽干燥，病在土脾。二阳三阴，至阴皆在，阴不过阳，阳气不能止阴，阴阳并绝，浮为血瘕，沉为脓胕。
冲虚子过去是从阴阳强弱对上文做的理解，如果依照现在的观点，可能过去长期的认识不对，冲虚子现在试诠如下：
把二阳(阳明脉)与一阴(厥阴脉)的脉象放到一组相比较，如果阳明脉的脉象比厥阴弱，出现软而动(快、急)的脉象，就是阳明脉导致的病，九窍都会发病。如果把三阳(太阳脉)与一阴(厥阴)相比较，太阳脉强，一阴不能阻止其强盛而显得很弱，五脏运行就会混乱，在外表现为狂躁。如果把二阳(阳明脉)与二阴(少阴脉)相比较，如果少阴脉沉，那就什么肺脏出现问题，肺强脾弱，脾和四肢都会被损坏。如果二阳(阳明脉)与二阴(少阴脉)一会儿这个强，一会儿那个强，那说明病在肾，这时会出现无端骂人、狂奔等癫狂的症状。如果把二阴(少阴脉)和一阳(少阳脉)的脉象放到一起比较，阴气窜到心脘，影响到肾脏的阳气，会出现大小便不通、四肢肿胀、麻木等病症。如果一阴(厥阴脉)一阳(少阳脉)都出现代、绝的脉象，那说明阴气已经到了心脏，阴气或上或下，或进或出，这时出现咽喉干燥的症状，说明病在脾。“二阳三阴”这一句，历来“至阴”一语不能自圆其说，冲虚子认为，这句话应该是：“三阳三阴，至阳、至阴皆在，阴不过阳，阳气不能止阴，阴阳并绝，浮为血瘕，沉为脓胕。”意思是说，如果把三阳(太阳脉)三阴(太阴脉)的脉象在一起比较，最强的阳和最强的阴都在，阴气不能战胜阳气，阳气也不能消灭阴气，最终是两败俱伤，表现到身体表层的，就化为血瘕，沉入身体内部的就是脓胕。
三阳三阴合病诊断法充分表现了古代人高超的抽象思维能力，是中国古代智慧的表现。冲虚子的这个理解，解决了千百年来对上述这一段文字无法正确诠释的难题，还原了古人原本的意思。
三部九候脉法
在内经中，被后人推崇的并不是人迎气口脉法，也不是标本脉法，而是三部九候脉法。是因为这种脉法更有效诊断疾病吗？恐怕不是，而是因为这种脉法更符合当时天人合一的人文哲学。冲虚子认为，三部九候脉法是岐伯学派受标本脉法的启发，依照天地人三才哲学理论而设计的一种遍身脉法。内经中涉及三部九候诊法的仅见于《素问·八正神明论》、《素问·离合真邪论》、《素问·调经论》、《素问·三部九候论篇》，均为岐伯学派的论文。其中，《素问·三部九候论篇》有具体介绍:
上部天，两额之动脉;上部地，两颊之动脉;上部人，耳前之动脉。中部天，手太阴也;中部地，手阳明也;中部人，手少阴也。下部天，足厥阴也;下部地，足少阴也;下部人，足太阴也。故下部之天以候肝，地以候肾，人以候脾胃之气。帝日:中部之候奈何?……天以候肺，地以候胸中之气，人以候心。帝日:上部以何候之?……天以候头角之气，地以候口齿之气，人以候耳目之气。
上述文段是内经中阐述三部九候最详尽的文段，但其中多处语焉不详。唐王冰的注解对我们认识其具体部位有所帮助。王冰注曰：
上部天，两额之动脉:在额两旁，动应于手,足少阳脉气所行；上部地，两颊之动脉:在鼻孔下两旁，近巨髎之分，动应于手，足阳明脉气所行；上部人，耳前之动脉:在耳前陷者中，动应于手，手少阳脉气所行；中部天，手太阴也:为肺脉也，在掌后寸口中，是谓经渠，动应于手；中部地，手阳明也，谓大肠脉也，在手大指次指岐骨间，合谷之分，动应于手也；中部人，手少阴也，谓心脉也，在掌后锐骨之端，神门之分，动应于手也；下部天，足厥阴也:谓肝脉也，在毛际外，羊矢下一寸半陷中，五里之分，卧而取之，动应于手也。女子取太冲，在足大指本节后二寸陷中是；下部地，足少阴也:谓肾脉也，在足内踝跟骨上陷中，大太之分，动应与手；下部人，足太阴也，谓脾脉，在鱼腹上越筋间，直五里下，萁门之分，而动应于手也。
三部九候脉法依照中国古代天地人三才理论，将人体分为上中下三部，每部有再分出三候，从而对应了九这个大数。结合王冰注我们了解，上部指脖子以上的头部，其三候分别为天→两额的脉动点(候头角气)，地→两颊动脉(候口齿气)，人→耳前动脉(候耳目气)。中部没有明说，根据语义，应该是胸腹部，其三候分别为天→手太阴(候肺)，地→手阳明(胸中气)，人→手少阴(候心)。下部更没有说清楚，其三候分别为天→足厥阴(候肝)，地→足少阴(肾)，人→足太阴(候脾胃)。
《素问·八正神明论》主要是阐述针刺法则的，只在文中涉及到三部九候:
上工救其萌牙，必先见三部九候之气，尽调不败而救之，故曰上工。下工救其已成，救其已败。救其已成者，言不知三部九候之相失，因病而败之也，知其所在者，知诊三部九候之病脉处而治之，故曰守其门户焉，莫知其情而见邪形也。
这句话的意思是，良医出手于疾病的萌芽期，一定要先看到患者的三部九候的阳气，然后尽量调整人体的阳气不被衰竭，水平低的医生只能在疾病完全形成并固定时才能诊治，这叫做救治在患者病情加重的时候。在患者的疾病已经明确的时候才救治，是因为不懂三部九候阳气会减少(而加重病情)。病情加重后，才知病在哪里，才到三部九候的病脉的位置去治疗，这个办法叫做守卫机体的门户，这是不懂病情的原油而只看到病邪侵入啊。“言不知三部九候之相失”，《太素》为“言不知三部九候之气以相失”，为妥。郭霭春先生认为“知诊三部九候之病脉处而治之”应为“知诊三部九候病脉之处而治之”，冲虚子认同。这段话很有意思。首先在历来注释上，大家都把“必先见三部九候之气”的“气”解为脉气，这是不通的。脉气是什么时候都有的，对诊脉而言，只有切出什么样的脉象，不存在切出有没有脉气。根据上下文，理解为阳气是正确的。为什么会出现这样的错误呢，是因为大家都认为凡三部九候者，都说的是脉诊，其实，这篇文章里的统统不是，比如下文“知诊三部九候之病脉处而治之，故曰守其门户焉”，这句话的三部九候根本没有脉诊的意思，而是为病邪进出的通道，或者理解为病邪进入的关口，这就与《三部九候论篇》里的三部九候意思完全不同了。
恰好，《灵枢经˙官能篇》里一段文字与上面的相似，我们看看：
用针之法，必有法则，上视天光，下司八正，……。是故上工之取气，乃救其萌芽，下工守其已成，因败其形。是故(上)工之用针也，知气之所在，而守其明户，明于调气，补泻所在，徐疾之意，所取之处。泻必用员，切而转之，其气乃行，疾而徐出，邪气乃出，伸而迎之，摇大其穴，气出乃疾。补必用方，外引其皮，令当其门，左引其枢，右推其肤，微旋而徐推之，必端以正，安以静，坚心无解，欲微以留，气下而疾出之，推其皮，盖其外门，真气乃存，用针之要，无忘其神。
我们过去有一个相对固定的看法，即《素问》早于《灵枢经》。这个看法其实不对，严谨点说，应该是《素问》原本早于《灵枢经》，但在《黄帝内经》最后成书整理的时候，似乎又有些调整，更多的是按照内容类别划分，医理更多的编于《素问》，针刺一般编入《灵枢》(当时可能就叫《针经》)，从而基本上打破了成书时间的早晚界限。这种情况在上述两篇文章表现得很清晰，《灵枢经˙官能篇》就早于《素问·八正神明论》，正如顾观光说的那样：“似彼(指《官能篇》，冲虚子注)为经而此(指《八正神明论》，冲虚子注)为传也”，当然，经在前而传于后了。《八正神明论》“上工救其萌牙”这段话显然来源于《官能篇》，但对其做了增加和改编，就是增加了三部九候的字词和内容。但文义和《官能篇》是一致的，这就佐证了冲虚子论断的正确。这段话和三部九候的脉诊没有什么关系，说的是良医如何在疾病的萌芽期通过取气、保气等一系列针刺，以不使疾病发展、恶化，和《八正神明论》里凭空塞进去的三部九候私货是没有一点关系的。
《素问·离合真邪论》是一篇有点顺着《八正神明论》的意思而撰写的论文，中心是阐述针刺补泻法，但多处涉及三部九候。如：
夫邪之入于脉也，寒则血凝泣，暑则气淖泽，虚邪因而入客，亦如经水之得风也，经之动脉，其至也亦时陇起，其行于脉中循循然，其至寸口中手也，时大时小，大则邪至，小则平，其行无常处，在阴与阳，不可为度，从而察之，三部九候，卒然逢之，早遏其路，吸则内针，无令气忤；静以久留，无令邪布；吸则转针，以得气为故；候呼引针，呼尽乃去；大气皆出，故命曰泻。
审扪循三部九候之盛虚而调之，察其左右上下相失及相减者，审其病藏以期之。不知三部者，阴阳不别，天地不分，地以候地，天以候天，人以候人，调之中府，以定三部，故曰刺不知三部九候病脉之处，虽有大过且至，工不能禁也。诛罚无过，命曰大惑，反乱大经，真不可复，用实为虚，以邪为真，用针无义，反为气贼，夺人正气，以从为逆，荣卫散乱，真气已失，邪独内著，绝人长命，予人夭殃，不知三部九候，故不能久长。因不知合之四时五行，因加相胜，释邪攻正，绝人长命。邪之新客来也，未有定处，推之则前，引之则止，逢而泻之，其病立已。
上面第一段话的大意是，病邪侵入经脉后，会在手寸口脉处表现出不同的脉象，要想判断出病之所在，那就要靠三部九候脉诊法了。第二段话说三部九候的重要性，说如果不懂三部九候脉法，那就“阴阳不别，天地不分”。《离合真邪论》涉及三部九候的都说的是很宽泛、很原则，并没有脉诊的具体内容。
综上所述，我们应该对此做出如下结论：三部也好，九候也好都是当时的哲学、社会思维、文化在医学上的的反映，并不是医学科学使然。该脉法还有一个最致命的问题，即内经通篇都没有介绍具体的用法，更不要说有临床实践了，故此，冲虚子坚定地认为，三部九候脉法只是岐伯学派根据天人合一的世界观设计的脉法，是一种纯理论性质的没有实践过的脉法设计。正因为如此，后世对此脉法嘴上说的多，就是没有人实践。如果现在有医生说他经常使用三部九候脉法，这是纯粹唬人的，不要信。