张锡纯论脑梗死之理解与分析
【原文】
论脑贫血痿废治法
(附∶干颓汤、补脑振痿汤)
肢体痿废而其病因实由于脑部贫血也。按生理之实验，人之全体运动皆脑髓神经司之，虽西人之说而洵可确信。是以西人对于痿废之证皆责之于脑部，而实有脑部充血与脑部贫血之殊。盖脑髓神经原借血为濡润者也，而所需之血多少尤以适宜为贵。彼脑充血者血之注于脑者过多，力能排挤其脑髓神经，俾失所司。至脑贫血者血之注于脑者过少，无以养其脑髓神经，其脑髓神经亦恒至失其所司。至于脑中之所以贫血，不可专责诸血也，愚尝读《内经》而悟其理矣。《内经》谓∶“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩”。夫脑不满者血少也。因脑不满而贫血则耳鸣、头目倾眩即连带而来，其剧者能使肢体痿废不言可知。是西人脑贫血可致痿废之说原与《内经》相符也。然西医论痿废之由知因脑中贫血，而《内经》更推脑中贫血之由知因上气不足。夫上气者何？胸中大气也(亦名宗气)。其气能主宰全身，斡旋脑部，流通血脉。彼脑充血者因肝胃气逆挟血上冲，原于此气无关。至脑贫血者，实因胸中大气虚损不能助血上升也。是以欲治此证者当以补气之药为主，以养血之药为辅，而以通活经络之药为使也。爰本此义拟方于下。
【干颓汤】治肢体痿废，或偏枯，脉象极微细无力者。
生箭芪(五两) 当归(一两) 甘枸杞果(一两) 净杭萸肉(一两)生滴乳香(三钱) 生明没药(三钱) 真鹿角胶(六钱捣碎)。先将黄芪煎十余沸去渣。再将当归、枸杞、萸肉、乳香、没药入汤同煎十余沸去渣。入鹿角胶末融化取汤两大盅，分两次温饮下。
方中之义，重用黄芪以升补胸中大气，且能助气上升上达脑中，而血液亦即可随气上注。惟其副作用能外透肌表，具有宣散之性，去渣重煎则其宣散之性减，专于补气升气矣。当归为生血之主药，与黄芪并用古名补血汤，因气旺血自易生。而黄芪得当归之濡润又不至燥热也。萸肉性善补肝，枸杞性善补肾，肝肾充足元气必然壮旺。元气者胸中大气之根也。且肝肾充足则自脊上达之督脉必然流通。督脉者又脑髓神经之根也。且二药皆汁浆稠润，又善赞助当归生血也。用乳香、没药者，因二药善开血痹，血痹开则痿废者久瘀之经络自流通矣。用鹿角胶者，诚以脑既贫血，其脑髓亦必空虚，鹿角其所熬之胶善补脑髓，脑髓足则脑中贫血之病自易愈也。此方服数十剂后身体渐渐强壮，而痿废仍不愈者，可继服后方。
【补脑振痿汤】治肢体痿废偏枯，脉象极微细无力，服药久不愈者。
生箭 (二两) 当归(八钱) 龙眼肉(八钱) 杭萸肉(五钱)胡桃肉(五钱) 䗪虫(三枚大者) 地龙(三钱去净土) 生乳香(三钱)生没药(三钱) 鹿角胶(六钱) 制马钱子末(三分)。共药十一味，将前九味煎汤两盅半，去渣，将鹿角胶入汤内融化，分两次送服制马钱子末一分五厘。
此方于前方之药独少枸杞，因胡桃肉可代枸杞补肾，且有强健筋骨之效也。又尝阅《沪滨医报》，谓脑中血管及神经之断者，地龙能续之。愚则谓必辅以䗪虫方有此效。盖蚯蚓(即地龙)善引，䗪虫善接(断之能自接)，二药并用能将血管神经之断者引而接之，是以方中又加此二味也。加制马钱子者，以其能 动神经使灵活也。此方与前方若服之觉热者皆可酌加天花粉、天冬各数钱。
天津于××，年过四旬，自觉呼吸不顺，胸中满闷，言语动作皆渐觉不利，头目昏沉，时作眩晕。延医治疗，投以开胸理气之品，则四肢遽然痿废。再延他医，改用补剂而仍兼用开气之品，服后痿废加剧，言语竟不能发声。愚诊视其脉象沉微，右部尤不任循按，知其胸中大气及中焦脾胃之气皆虚陷也。于斯投以拙拟升陷汤加白术、当归各三钱。服两剂，诸病似皆稍愈，而脉象仍如旧。因将芪、术、当归、知母各加倍，升麻改用钱半，又加党参、天冬各六钱，连服三剂，口可出声而仍不能言，肢体稍能运动而不能步履，脉象较前有起色似堪循按。因但将黄芪加重至四两，又加天花粉八钱，先用水六大盅将黄煎透去渣再入他药，煎取清汤两大盅，分两次服下，又连服三剂，勉强可作言语，然恒不成句，人扶之可以移步。遂改用干颓汤，惟黄芪仍用四两，服过十剂，脉搏又较前有力。步履虽仍需人而起卧可自如矣；言语亦稍能达意，其说不真之句，间可执笔写出，从前之头目昏沉眩晕者，至斯亦见轻。俾继服补脑振痿汤，嘱其若服之顺利，可多多服之，当有脱然全愈之一日也。
按∶此证其胸满闷之时，正因其呼吸不顺也。其呼吸之所以不顺，因胸中大气及中焦脾胃之气皆虚而下陷也。医者竟投以开破之药，是以病遽加重。至再延他医，所用之药补多开少，而又加重者，因气分当虚极之时，补气之药难为功，破气之药易生弊也。愚向治大气下陷证，病患恒自觉满闷，其实非满闷，实短气也，临证者细细考究，庶无差误。
【学习理解】
原文说的脑贫血性痿废，即是西医说的脑梗死，也就是缺血性脑中风。脑中风区分为出血性脑中风和缺血性脑中风。张锡纯认为，出血性脑中风与宗气也就是胸中大气无关，而脑梗死则是由于病人胸中大气虚损。具体的病理机制是，胸中大气“能主宰全身，斡旋脑部，流通血脉”。当它虚弱时则导致“上气不足”，也就是“斡旋脑部”的宗气不足，不能把足够的血上推到脑部，于是就“脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩”，其严重者就导致脑痿废，即脑部缺血性坏死。就是说，发生脑部缺血的原因并不在血而在于支配全身的大气(宗气)虚弱了。虚弱不够严重的表现为常常发生头晕、目眩、耳鸣。虚损严重时则发生脑梗死。西医说的脑梗死的发病机理是动脉粥样硬化，中医说的发病机理是胸中大气虚弱，由此可见，所谓动脉粥样硬化的发病机理就是中医说的胸中大气虚弱，即宗气不足。
那么，从西医的角度来说，动脉粥样硬化的发病机理到底是什么呢，其实就是全身的巨噬细胞的吞噬功能障碍，吞噬了动脉管壁内的所谓的“坏胆固醇”(坏胆固醇指被氧化或其它方式损坏的低密度脂蛋白胆固醇)之后不能把它消化掉，就像人体的胃肠道消化功能不足，吃了饭菜不能消化而撑在肚子里。于是巨噬细胞被撑死了并沉积于动脉管壁中，导致血管壁炎症反应和粥样硬化斑块。斑块容易破裂脱落就会完全堵塞脑血管，引起脑梗死。这是一个方面的原因，还有另一个方面的原因，那就是胆固醇逆向运输出现了障碍。人体的血液中的高密度脂蛋白承担胆固醇逆向运输任务，把全身包括血管壁中的多余的或被破坏的胆固醇运输到肝脏中集中销毁处理，胆固醇逆向运输障碍导致血管壁坏胆固醇堆积而需要巨噬细胞吞噬消化掉。这两个方面的原因如果叠加起来就更容易发生动脉粥样硬化，引起脑梗死。其实，不管是巨噬细胞吞噬消化功能也好，还是高密度脂蛋白逆向运输胆固醇也罢，都是依靠人体全身细胞的清理垃圾功能，这种清理垃圾的功能必定直接依赖于胸中大气(宗气)。宗气的功能当然是多方面的，譬如细胞内呼吸功能障碍会导致大气下陷证而喘息(慢性心功能衰竭)，细胞清理垃圾的功能障碍就导致动脉粥样硬化，包括脑梗死和心肌梗死。其实，清理垃圾的功能被包括于免疫功能之中，清理垃圾功能障碍意味着免疫功能也存在着障碍。这些诸多功能障碍和阴气的疾病，从中医角度说其发病的根本原因趋于同化了，都是宗气不足，所谓胸中大气虚弱，治疗的主要手段都是增强胸中大气，黄芪是其主药。临床上无论治疗大气下陷(慢性心功能衰竭)，还是治疗脑梗死心肌梗死，还是治疗免疫功能低下的经常感冒，都可以使用黄芪作为主药，就是这个道理。
黄芪属于补气药。人体的气有多种，而补气药也有很多种，其中最重要并且作用最强的是人参和黄芪。两者补气的重点不同。元气为宗气的根。由于元气为根，因此元气比较阴阳平衡，包括真阴和元阳都谓之元气，两个是平衡的。因此，补元气的药必定比较平衡地滋补真阴和元阳。我们知道，补元气的药是人参而不是黄芪。人参味甘性平，性平意味着阴阳双补。黄芪味甘性温，性温意味着偏于补元阳而弱于补真阴。元气阴阳平衡，人参之性阴阳平衡，故而重在补元气，真阴与元阳双补。宗气偏于阳性，黄芪之性温而偏于补宗气。所以上述那些疾病的主药是黄芪而不是人参。
人体之气，阳在表而阴在里，阳在经络而阴在藏府。所以，病轻者为表病、经络病和阳病，病重者为藏府病和阴病。原则上说，脑梗死属于经络病而不是藏府病，故而病在表，而黄芪偏于补阳气而偏于走表，故脑梗死以黄芪为宜。心肌梗死病在藏府，而人参偏于走里而补阴气之力强，故心肌梗死以人参为宜。
在临床上，其实多数脑梗死者脉象不会很虚弱，而心肌梗死者脉象多数比较虚弱，道理也在这里。不过，这里的原文所处理的脑梗死属于病人平常阴气就比较虚弱，阴阳虚损俱严重，病比较重而偏于里的特殊情况，其脉象“极微细无力”者。由于病位偏于里，故而原方黄芪用量很大，实际上可以修正一下，减少黄芪的用量而加用人参。大凡之言，脉象越虚弱者越需要加用人参，脉象不甚虚弱者独用黄芪可也，且用量不必过大。
【原文】
论脑贫血痿废治法
(附∶干颓汤、补脑振痿汤)
肢体痿废而其病因实由于脑部贫血也。按生理之实验，人之全体运动皆脑髓神经司之，虽西人之说而洵可确信。是以西人对于痿废之证皆责之于脑部，而实有脑部充血与脑部贫血之殊。盖脑髓神经原借血为濡润者也，而所需之血多少尤以适宜为贵。彼脑充血者血之注于脑者过多，力能排挤其脑髓神经，俾失所司。至脑贫血者血之注于脑者过少，无以养其脑髓神经，其脑髓神经亦恒至失其所司。至于脑中之所以贫血，不可专责诸血也，愚尝读《内经》而悟其理矣。《内经》谓∶“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩”。夫脑不满者血少也。因脑不满而贫血则耳鸣、头目倾眩即连带而来，其剧者能使肢体痿废不言可知。是西人脑贫血可致痿废之说原与《内经》相符也。然西医论痿废之由知因脑中贫血，而《内经》更推脑中贫血之由知因上气不足。夫上气者何？胸中大气也(亦名宗气)。其气能主宰全身，斡旋脑部，流通血脉。彼脑充血者因肝胃气逆挟血上冲，原于此气无关。至脑贫血者，实因胸中大气虚损不能助血上升也。是以欲治此证者当以补气之药为主，以养血之药为辅，而以通活经络之药为使也。爰本此义拟方于下。
【干颓汤】治肢体痿废，或偏枯，脉象极微细无力者。
生箭芪(五两) 当归(一两) 甘枸杞果(一两) 净杭萸肉(一两)生滴乳香(三钱) 生明没药(三钱) 真鹿角胶(六钱捣碎)。先将黄芪煎十余沸去渣。再将当归、枸杞、萸肉、乳香、没药入汤同煎十余沸去渣。入鹿角胶末融化取汤两大盅，分两次温饮下。
方中之义，重用黄芪以升补胸中大气，且能助气上升上达脑中，而血液亦即可随气上注。惟其副作用能外透肌表，具有宣散之性，去渣重煎则其宣散之性减，专于补气升气矣。当归为生血之主药，与黄芪并用古名补血汤，因气旺血自易生。而黄芪得当归之濡润又不至燥热也。萸肉性善补肝，枸杞性善补肾，肝肾充足元气必然壮旺。元气者胸中大气之根也。且肝肾充足则自脊上达之督脉必然流通。督脉者又脑髓神经之根也。且二药皆汁浆稠润，又善赞助当归生血也。用乳香、没药者，因二药善开血痹，血痹开则痿废者久瘀之经络自流通矣。用鹿角胶者，诚以脑既贫血，其脑髓亦必空虚，鹿角其所熬之胶善补脑髓，脑髓足则脑中贫血之病自易愈也。此方服数十剂后身体渐渐强壮，而痿废仍不愈者，可继服后方。
【补脑振痿汤】治肢体痿废偏枯，脉象极微细无力，服药久不愈者。
生箭 (二两) 当归(八钱) 龙眼肉(八钱) 杭萸肉(五钱)胡桃肉(五钱) 䗪虫(三枚大者) 地龙(三钱去净土) 生乳香(三钱)生没药(三钱) 鹿角胶(六钱) 制马钱子末(三分)。共药十一味，将前九味煎汤两盅半，去渣，将鹿角胶入汤内融化，分两次送服制马钱子末一分五厘。
此方于前方之药独少枸杞，因胡桃肉可代枸杞补肾，且有强健筋骨之效也。又尝阅《沪滨医报》，谓脑中血管及神经之断者，地龙能续之。愚则谓必辅以䗪虫方有此效。盖蚯蚓(即地龙)善引，䗪虫善接(断之能自接)，二药并用能将血管神经之断者引而接之，是以方中又加此二味也。加制马钱子者，以其能 动神经使灵活也。此方与前方若服之觉热者皆可酌加天花粉、天冬各数钱。
天津于××，年过四旬，自觉呼吸不顺，胸中满闷，言语动作皆渐觉不利，头目昏沉，时作眩晕。延医治疗，投以开胸理气之品，则四肢遽然痿废。再延他医，改用补剂而仍兼用开气之品，服后痿废加剧，言语竟不能发声。愚诊视其脉象沉微，右部尤不任循按，知其胸中大气及中焦脾胃之气皆虚陷也。于斯投以拙拟升陷汤加白术、当归各三钱。服两剂，诸病似皆稍愈，而脉象仍如旧。因将芪、术、当归、知母各加倍，升麻改用钱半，又加党参、天冬各六钱，连服三剂，口可出声而仍不能言，肢体稍能运动而不能步履，脉象较前有起色似堪循按。因但将黄芪加重至四两，又加天花粉八钱，先用水六大盅将黄煎透去渣再入他药，煎取清汤两大盅，分两次服下，又连服三剂，勉强可作言语，然恒不成句，人扶之可以移步。遂改用干颓汤，惟黄芪仍用四两，服过十剂，脉搏又较前有力。步履虽仍需人而起卧可自如矣；言语亦稍能达意，其说不真之句，间可执笔写出，从前之头目昏沉眩晕者，至斯亦见轻。俾继服补脑振痿汤，嘱其若服之顺利，可多多服之，当有脱然全愈之一日也。
按∶此证其胸满闷之时，正因其呼吸不顺也。其呼吸之所以不顺，因胸中大气及中焦脾胃之气皆虚而下陷也。医者竟投以开破之药，是以病遽加重。至再延他医，所用之药补多开少，而又加重者，因气分当虚极之时，补气之药难为功，破气之药易生弊也。愚向治大气下陷证，病患恒自觉满闷，其实非满闷，实短气也，临证者细细考究，庶无差误。
【学习理解】
原文说的脑贫血性痿废，即是西医说的脑梗死，也就是缺血性脑中风。脑中风区分为出血性脑中风和缺血性脑中风。张锡纯认为，出血性脑中风与宗气也就是胸中大气无关，而脑梗死则是由于病人胸中大气虚损。具体的病理机制是，胸中大气“能主宰全身，斡旋脑部，流通血脉”。当它虚弱时则导致“上气不足”，也就是“斡旋脑部”的宗气不足，不能把足够的血上推到脑部，于是就“脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩”，其严重者就导致脑痿废，即脑部缺血性坏死。就是说，发生脑部缺血的原因并不在血而在于支配全身的大气(宗气)虚弱了。虚弱不够严重的表现为常常发生头晕、目眩、耳鸣。虚损严重时则发生脑梗死。西医说的脑梗死的发病机理是动脉粥样硬化，中医说的发病机理是胸中大气虚弱，由此可见，所谓动脉粥样硬化的发病机理就是中医说的胸中大气虚弱，即宗气不足。
那么，从西医的角度来说，动脉粥样硬化的发病机理到底是什么呢，其实就是全身的巨噬细胞的吞噬功能障碍，吞噬了动脉管壁内的所谓的“坏胆固醇”(坏胆固醇指被氧化或其它方式损坏的低密度脂蛋白胆固醇)之后不能把它消化掉，就像人体的胃肠道消化功能不足，吃了饭菜不能消化而撑在肚子里。于是巨噬细胞被撑死了并沉积于动脉管壁中，导致血管壁炎症反应和粥样硬化斑块。斑块容易破裂脱落就会完全堵塞脑血管，引起脑梗死。这是一个方面的原因，还有另一个方面的原因，那就是胆固醇逆向运输出现了障碍。人体的血液中的高密度脂蛋白承担胆固醇逆向运输任务，把全身包括血管壁中的多余的或被破坏的胆固醇运输到肝脏中集中销毁处理，胆固醇逆向运输障碍导致血管壁坏胆固醇堆积而需要巨噬细胞吞噬消化掉。这两个方面的原因如果叠加起来就更容易发生动脉粥样硬化，引起脑梗死。其实，不管是巨噬细胞吞噬消化功能也好，还是高密度脂蛋白逆向运输胆固醇也罢，都是依靠人体全身细胞的清理垃圾功能，这种清理垃圾的功能必定直接依赖于胸中大气(宗气)。宗气的功能当然是多方面的，譬如细胞内呼吸功能障碍会导致大气下陷证而喘息(慢性心功能衰竭)，细胞清理垃圾的功能障碍就导致动脉粥样硬化，包括脑梗死和心肌梗死。其实，清理垃圾的功能被包括于免疫功能之中，清理垃圾功能障碍意味着免疫功能也存在着障碍。这些诸多功能障碍和阴气的疾病，从中医角度说其发病的根本原因趋于同化了，都是宗气不足，所谓胸中大气虚弱，治疗的主要手段都是增强胸中大气，黄芪是其主药。临床上无论治疗大气下陷(慢性心功能衰竭)，还是治疗脑梗死心肌梗死，还是治疗免疫功能低下的经常感冒，都可以使用黄芪作为主药，就是这个道理。
黄芪属于补气药。人体的气有多种，而补气药也有很多种，其中最重要并且作用最强的是人参和黄芪。两者补气的重点不同。元气为宗气的根。由于元气为根，因此元气比较阴阳平衡，包括真阴和元阳都谓之元气，两个是平衡的。因此，补元气的药必定比较平衡地滋补真阴和元阳。我们知道，补元气的药是人参而不是黄芪。人参味甘性平，性平意味着阴阳双补。黄芪味甘性温，性温意味着偏于补元阳而弱于补真阴。元气阴阳平衡，人参之性阴阳平衡，故而重在补元气，真阴与元阳双补。宗气偏于阳性，黄芪之性温而偏于补宗气。所以上述那些疾病的主药是黄芪而不是人参。
人体之气，阳在表而阴在里，阳在经络而阴在藏府。所以，病轻者为表病、经络病和阳病，病重者为藏府病和阴病。原则上说，脑梗死属于经络病而不是藏府病，故而病在表，而黄芪偏于补阳气而偏于走表，故脑梗死以黄芪为宜。心肌梗死病在藏府，而人参偏于走里而补阴气之力强，故心肌梗死以人参为宜。
在临床上，其实多数脑梗死者脉象不会很虚弱，而心肌梗死者脉象多数比较虚弱，道理也在这里。不过，这里的原文所处理的脑梗死属于病人平常阴气就比较虚弱，阴阳虚损俱严重，病比较重而偏于里的特殊情况，其脉象“极微细无力”者。由于病位偏于里，故而原方黄芪用量很大，实际上可以修正一下，减少黄芪的用量而加用人参。大凡之言，脉象越虚弱者越需要加用人参，脉象不甚虚弱者独用黄芪可也，且用量不必过大。