中医名家 张锡纯治案学习并分析：肺痨并温病

[涂医生]

张锡纯治案学习并分析：肺痨并温病

【原文】
盐山范××年五十余，素有肺痨，发时咳嗽连连微兼喘促。仲夏末旬喘发甚剧，咳嗽昼夜不止且呕血甚多。延医服药十余日，咳嗽呕血似更加剧，惫莫能支。适愚自沧回籍，求为延医，其脉象洪而微数，右部又实而有力，视其舌苔白浓欲黄，问其心中甚热，大便二三日一行。诊毕断曰∶此温病之热盘据阳明之府，逼迫胃气上逆，因并肺气上逆，所以咳喘连连，且屡次呕血也。治病宜清其源，若将温病之热治愈则咳喘、呕血不治自愈矣。其家人谓，从前原不觉有外感，即屡次延医服药亦未尝言有外感，何以先生独谓系温病乎？答曰∶此病脉象洪实，舌苔之白浓欲黄，及心中之发热，皆为温病之显征。其初不觉有外感者，因此乃伏气化热而为温病。其受病之原因在冬令被寒，伏于三焦脂膜之中，因春令阳盛化热而发动，窜入各脏腑为温病。亦有迟至夏秋而发者，其症不必有新受之外感，亦间有薄受外感不觉而伏气即因之发动者，《内经》所谓∶“冬伤于寒，春必病温”者，此也。遂为疏方∶
生地(二两) 生石膏(一两) 知母(八钱) 甘草(一钱)广犀角(三钱另煎兑服) 三七(二钱细末用水送服)
煎汤两茶盅分三次温饮下，一剂而诸病皆愈。又改用玄参、贝母、知母、花粉、甘草、白芍诸药煎汤服。另用水送服三七末钱许，服两剂后，俾用生山药末煮粥少加白糖，每次送服赭石细末钱许以治其从前之肺痨。若觉热时则用鲜白茅根四五两，切碎煮两三沸当茶饮之。如此调养月余，肺痨亦大见愈。
按∶吐血之症原忌骤用凉药，恐其离经之血得凉而凝，变为血痹虚劳也。而此症因有温病之壮热，不得不用凉药以清之，而有三七之善化瘀血者以辅之，所以服之而有益无弊也。

【学习理解】
该病例为壮年慢性肺结核病人发生急性感染性疾病。肺痨，西医称为肺结核。肺结核属于细菌感染，有急性与慢性肺结核之分。急性肺结核为急性细菌感染，中医表现为温病。慢性肺结核为慢性细菌感染，中医表现为阴虚痨热病。该病例本来属于阴虚痨热病，现在发生急性细菌感染(往往是突然合并其它细菌感染)而出现温病。温病最特征性的症状体征就是所谓的实热证：不恶寒反恶热，脉洪数，舌苔黄。此案例，病人自诉“心中甚热”即是恶热，无需测量体温，无温体温多少，病人自觉心中热就是恶热，恶热意味着不恶寒。恶热而不恶寒，这是温病气分热盛的特征性症状。加上脉象洪数，舌苔黄。四诊合参，确诊温病气分热盛无疑。故而给予白虎汤加生地黄、犀角和三七。之所以加三七，是因为呕血。之所以加生地黄和犀角，是因为病人素有阴虚痨热。病人实际为实热加虚热证。用药精准，故而一剂即解决实热证。然后用玄参、知母、天花粉、白芍等慢慢调治其阴虚痨热，用贝母化其热痰(肺痨必有热痰)，用三七活其瘀血(出血过后必有瘀血)兼防止再次出血，调治一月肺痨病也大大控制下来。“若觉热时则用鲜白茅根四五两，切碎煮两三沸当茶饮之”。这句话说的是在调治慢性阴虚痨热病过程中，病人常常会发生明显的急性实热证，一发生实热证马上就加用鲜茅根。鲜茅根甘寒清热，既清急性实热，又清慢性虚热，更重要的是它还可以凉血止血，用于容易呕血咯血的肺痨病尤其合适。

“吐血之症原忌骤用凉药，恐其离经之血得凉而凝，变为血痹虚劳也。而此症因有温病之壮热，不得不用凉药以清之，而有三七之善化瘀血者以辅之，所以服之而有益无弊也”。这段话告诉我们，出血性疾病一般不宜使用寒凉药。这是因为寒凉药会抑制病人的阳气，而阳气被抑制则会导致瘀血。那么在出血与热病合并发生而不得不使用寒凉药的时候，就必须使用三七之类的既止血又活血化瘀之品，才可以防止发生瘀血。

“治病宜清其源，若将温病之热治愈则咳喘、呕血不治自愈矣”。不管是肺结核还是支气管扩张都是可以引起咯血的慢性肺部感染性疾病，它们之所以常常发生咯血，都是因为在慢性感染基础上发生急性感染，也就是发生“温病之热”，表现为不恶寒反恶热，脉洪数、舌苔黄等实热证的症状体征。急性感染而突然损坏肺部血管就会导致咯血。从中医的角度说，发生咯血意味着出现实热证而需要辛寒清气，白虎汤是其代表方。从西医角度说则意味着出现急性感染，静脉使用抗生素是其必需。慢性咳嗽急性加重也是如此。

 

[涂医生]

《伤寒论》说：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”。这段原文说的意思是，温病原则上都有太阳病阶段作为最初病证。本案例病人家属的疑问是，病人是肺痨，肺痨属于阴虚痨热病，它是慢性感染，有热证也是属于虚热，不该诊断为温病，因为温病属于急性感染，温病之热属于实热。就是说，急性感染必定以太阳病起病，也就是有恶寒、脉浮，头项强痛。然后才演变为温病。张锡纯跟家属解释说，温病的起病可以没有太阳病阶段，称为“伏气化热”。当然了，也可能病人恶寒的症状非常轻微并且非常短暂而被忽略了。总而言之吧，温病其实都是以太阳病起病的，只是病人恶寒症状可能非常轻微而且短暂，容易被忽略。很快病人不恶寒反恶热，口渴发热，这就是温病。

 

[涂医生]

“其受病之原因在冬令被寒，伏于三焦脂膜之中，因春令阳盛化热而发动，窜入各脏腑为温病。亦有迟至夏秋而发者，其症不必有新受之外感，亦间有薄受外感不觉而伏气即因之发动者，《内经》所谓∶“冬伤于寒，春必病温”者”

这段原文说的是伏气温病。所谓伏气温病，就是《黄帝内经》说的“冬伤于寒春必病温”的情况。病人在冬季严寒发生了伤寒，也就是急性感染性疾病，邪气潜伏于“三焦脂膜”之中，到春季甚至夏季、秋季“阳盛化热”而发生温病。那为什么会“阳盛化热”呢，其实《黄帝内经》还说了一句话“冬不藏精春必病温”，也就是冬季因为各种原因而耽误了藏精(譬如冬季得伤寒，譬如一年四季劳累而没有休息)，人体精亏，阴亏意味着阴虚，阴虚必生火热，于是就容易发生急性感染性疾病，并且这样的急性感染性疾病不是表现为伤寒，而是表现为温病，没有明显的恶寒起病的症状，不觉得自己发生了急性感染性疾病。这种情况被近代医学家称为“伏气温病”，“伏气化热”。其实，大凡温病都是因为病人平常阴精不够充足。阴精充足的病人会表现为太阳证要么持续很短时间就病好了，要么就延续太阳病好长时间才演变为温病。

说邪气潜伏于三焦脂膜，意思是说病原菌潜伏于结缔组织譬如巨噬细胞之内。如果病人的精气很强盛，细菌被巨噬细胞吞噬后会被消化掉，这样就无法潜伏起来。如果病人的精气不强盛，那么巨噬细胞吞噬细菌后不能把它消化掉，于是细菌就潜伏于巨噬细胞中。古人不知道什么巨噬细胞，只知道有三焦脂膜，邪气潜伏于其中是可以的。

 

[涂医生]

温病属于热病，热病意味着恶热，恶热意味着不恶寒，不恶寒意味着病人不耐受发热。不耐受发热，这就是温病。所以就需要使用凉寒清热药。由于热在气分，应该透热，因此气分热盛应该辛寒清热。如果热入荣血，则应该甘寒清虚热。如果热与湿并存，应该苦寒，清热燥湿。

慢性肺结核，之所以慢性，是因为巨噬细胞吞噬结核杆菌后不能将其消灭，结核杆菌会潜伏于其中。之所以巨噬细胞不能消灭结核杆菌，是因为它的精不足。之所以精不足，是因为冬不藏精。之所以冬不藏精，是因为长年劳累，或营养不良，或缺乏锻炼，或劳逸不调，或饮食不节。大凡精气强盛者，即使因为偶然因素大量接触结核杆菌而发生急性结核病，巨噬细胞也是可以全部吞噬消灭结核杆菌而最终疾病痊愈的，细菌不能潜伏于“三焦脂膜”而演变为慢性结核病。既然发生了慢性结核病，就意味着病人精气不足。如何解决精气不足问题呢，解决上面说的那些问题，合理保养自己的身体，外加适当地使用甘寒清虚热药，精气强盛起来了，潜伏的细菌自然而然被消灭。

 

[涂医生]

本案例，张锡纯使用一味薯蓣饮作为治疗阴虚痨热的基础方，加小剂量生赭石粉末吞服治疗喘息。肺痨病出现了气喘，故而加用生赭石。这种气喘属于实喘，故可以使用生赭石治疗。对于大气下陷证的虚喘，是切不可使用生赭石治疗的。实喘病在肺，虚喘病在心。实喘应该降气，虚喘应该升气。升与降切不可用反了。