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临证心得 医门棒喝 之 虚损论

goldharp

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2010/04/05
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医门棒喝 之 虚损论

治虚损者,先辨阴阳,次分上下。阴虚者,最忌助气,阳虚者,大禁寒凉;上损,则清金为先,下损,必固肾为主。此千古不易之成法也。其有阴阳两亏,上下交损者,当权其轻重缓急,而进药有先后之次序焉。但其病状变化无方,而理法通微入妙,若不明先天后天生化之源,脏腑刚柔偏胜之弊,则莫知其绪,而辨证不确,投剂无功矣。夫阴阳之气,禀于肾元;生化之权,操乎脾胃。故肾元亏损,禀质不足者,全赖脾胃生化以滋培。《难经》谓上损至下,下损过中,皆不治。以脾胃既败,无法可施也。然脾胃之能生化者,实由肾中元阳之鼓舞,而元阳以固密为贵。其所以能固密者,又赖脾胃生化阴精,以涵育耳。《经》曰:阴平阳秘,精神乃治,即此之谓也。

是故脾胃与肾元并重,用虽二而体则一也。但阴阳虽禀于肾,而生生之气,出于肝胆,清阳自左而升,阳生于阴也。脾土健运,而胃气下行,浊阴从右而降,阴生于阳也。此一升一降,实为阴阳旋转之机枢,而与天地同其造化者。故天地节序有迁移,而人身气血亦应之。虚损之人,气血既亏,阴阳运行,不能循度,动多窒滞,故欲培其根本必先利其机枢。若不知此,而徒用呆补之药,则气血愈郁,反增其困。或致胀闷,或致泄泻,皆由机枢之不利也。然则何以利之乎?曰:清气出于肝胆,木也。性喜凉润而条达,故宜疏利,勿壅遏也,宜柔润,勿克伐也。风以扬之,雨以润之,木有不欣欣向荣者乎。脾为阴土,喜香燥而温暖,暖则阳和敷布,健运不停;胃为阳土,喜滋润而通畅,畅则饮食以时。脾气鼓动而化精微,生津液。津液周流,浊滓下降,浊降清升,机枢自利矣。若肝阳过升,胃气被逆;或脾气困弱,饮食难消,皆当随时审察者。故治虚损,而不知缓急先后进药之序者,未可与议也。补偏救弊,转危为安,虽在良工之用心,尤要病者之调护。不然,功不逮过,亦徒劳耳。

再按虚损,有真假之分,尤不可不辨。本元亏为虚,脏真伤为损,故总名内伤,如前所论是也。若假者,似是而非,或不辨而误服补药,变成败坏之证,反不可治矣。故举数则,余可类推也。

一凡心跳头眩,梦寐不安者,世俗多作虚损怔忡,而用补剂。不知有痰凝气滞,郁火冲动者。一投参地枣仁萸肉等药,初不之觉,或见小效。而涩补之味,渐渐敛痰,入于包络,旋发旋重。或变风痫抽掣,不省人事,甚则癫狂,不可救治。夫虚损而至怔忡者,先因肾亏,劳心耗血。水不济火,虚火上冲心神动惕;血不养肝,肝风上冒而头眩。其心肾之脉,必动数、虚大,肝脉急强,乃为木火偏胜,阴血虚损之象。若因痰凝火郁者,外证虽似,而脉则迥异,尺部沉静如常,两关寸沉迟弦涩。以其清阳不振,气滞痰凝故也。或因触怒劳心,心肝火动,为痰涎郁遏,火不得泄,则亦怔忡,甚或昏厥。但用理气清痰,则郁火解而病自愈。当其病时,寸关沉滞,而尺部或见浮大似虚。此正因涎浊阻于中焦,而下焦阳气不能上达之故,非为真虚。但理中上二焦,气顺痰清,其尺脉亦即平复。如果细审有兼肾亏者,亦必使关寸之脉调达,而无浊涎之阻,方可滋补。否则气血未滋,而痰涎更结矣。

一凡咳嗽,或因风寒外闭而嗽痰,或因风热内客而干咳。若作虚损而误补,则邪气内伏,反觉小愈。于是医者病者,皆信为虚,更进补药。邪与气血胶结,如油入面,神丹莫疗。或邪久郁动火而吐血,则更认为劳损;或邪火走注,一身皮肉筋脉皆痛,则认为血枯;或肺气窒塞,声闭不出,则认为哑劳。而不知由假成真,至死不悟,可胜悼哉。夫虚损咳嗽,虽亦有发热之证,然咳声无力,两颊常红。其尺脉空虚而数,肺脉虚大,并不弦滞。皆由肾伤水耗,相火上炎犯肺,方可用二冬参地之属。若脉虽弦数,肺部沉滞,此风寒外闭;或肺脉虽大而有力,尺部不虚,是邪郁化火。皆非虚损,而当清理泄邪。其初起必有恶寒发热之状,且虚劳咳嗽由渐而来,外邪咳嗽,卒然而至,迥有可辨也。

一凡吐血,其因甚多。或因用力动火,须用和络化瘀,固气调中;或因暴怒气逆动血,须顺气化瘀;或因外邪郁火冲动,或受热邪动血,皆当清邪化瘀。今观世俗,多不细辨。一见吐血,率用二冬二地阿胶等类。其因用力及暴怒动血者,得凉润腻补,血虽暂止,瘀遂结于络中。续生新血,不能循行归经,满则必溢。故逾时复吐,吐则又补,愈后又发,旋发旋重,终至不救。其因外邪吐血而误补者,变证尤多。以上诸弊,余目击不可数计,竭心力治之,全愈者十无一二,半愈者十无三四。或吐血虽不发,而咳嗽终身不瘳,带病延年,即为万幸。医者不悟,自以为是,病者畏虚,甘于补死。殊不思虚损吐血,总因肝肾同伤,尺脉必然虚动。虽暴怒伤肝,肝脉大而尺脉不虚。既非虚损,其血出于胃络,必当审其所因,以清理化瘀为主。瘀化气和,其血自止,饮食调理,渐可复元。与其误补而成病根,何如勿药之为善乎。

呜呼!余岂好辩哉,盖不得已也。若不明六气外邪之脉证,则实者误补,不明人身阴阳虚实之脉证,则虚者误攻。是故惯用于补者,既不识外邪证治之法,乃曰,但补其正,正气旺则邪自除,犹君子多,小人自退也。其惯于用攻者,不知实中挟虚之证治,乃曰,攻邪所以救正,邪去,则正自复也。二者各执一说,似是而非。病家惶惑,莫知所从,不得不祷于鬼神,而求神药,或用香灰代药散。噫!理之灼然可明者,犹难取信,而欲希验于冥冥中,其诚果能感格于鬼神乎。

夫正亏为虚,邪盛为实。正虚者,有阴虚、阳虚、气虚、血虚之异。阴阳虚者,须培肾元,以阴阳蓄于肾也。气血虚者,须调脾胃,以气血生于脾胃也。邪实者,有风、寒、暑、湿、燥、火之不同,受病有脏腑、经络、表里之深浅,而用药有轻重缓急之别也。然纯虚者,补之尚易;纯实者,攻之不难。无如纯虚纯实之证少,而虚实错杂之证多也。正虚挟邪,执用补法,则锢其邪;执用攻法,则正气脱。不知此理,动手即乖。故必审其阴阳气血,孰者为虚;经络脏腑,何处受邪。权其轻重缓急,或攻多补少,或攻少补多,随证设法,惟求恰当。是故古方补泻同用,寒热并陈者甚多,《内经》所谓复方也。世俗习于时尚,而昧古法,反以为怪,而不敢用。凡遇虚实错杂之证,则束手无策也。

夫攻邪所以救正,补正即可祛邪,原有至理,但必辨析,未可混淆。若各执一说而相抵牾,其害则同。假如风寒之邪,初入经络,邪郁在表,身中阳气不伸,故身热头痛。但用辛温发散,表之汗出,则身凉而愈。又如热邪内结,腹满坚痛,其人元气不亏,可用大黄等药攻下,则邪去而安。此皆所谓攻其邪,邪去则正自复也。如或虽汗邪不能退,或屡表不汗,神气委顿,此中虚不能胜邪,须用参耆归芍之类,佐以疏散,补托解邪,则汗出身凉。又如下元素亏,初感风寒,即入阴经,但冷不热,或厥逆腹痛,下利清谷,当用姜附理中等汤,以扶元阳,则风寒自去。此皆所谓补其正,正旺则邪自除也。然此惟论风寒之邪耳,若暑湿则又大异。暑湿从口鼻吸受,由膜原而走中道,漫延三焦,故必分三焦论治。膜原在肺胃间,邪入膜原,肺胃皆病。所以暑湿初感,即胸闷不食,肺胃现证也。愈后多日,胃尚不开,或余邪隐伏,得食即复发,故最淹缠难愈。非如风寒邪在躯壳,毋庸禁食,可用补法也。

夫药之入口,必先到胃。暑湿初受,即踞胃口,虽虚弱人不能用补,补则反锢其邪,故必先为清理。惟权其体之强弱、邪之轻重,以准药之缓峻,使邪气传化,正气流行,方可清补兼施。其邪正进退,互相胜负,此中消息,尤当细心体会。必使正气渐复,邪气渐消,庶可生全。是则所云补正邪自除,攻邪正自复者,俱不可用矣。且攻击之药,中于病所,则病去;如不中病,则攻其元气,而邪反不去。即如暑湿无形之邪,虽满闷,而按之虚软。化其三焦之气,则邪从小便而去,或从汗解。大黄者,迅利峻下,直走肠胃,若有形积滞结于肠胃,按之坚痛,方可用之。或用之不当,纵其人本元未亏,邪亦由此轻减,而元气无不伤残。往往病后虚怯难复;况本虚之人,无不危矣。且其无形之邪,本在半表半里。攻其肠胃,则表邪乘虚内陷,多成坏证;若又不顾伏邪在内,而执用补法,则邪与气血,胶固难清,必至淹缠,日久终归不起。呜呼!不明至理而偏执一说以自是,则假虚假实之证,未有能治之者。爰辨其概如此,幸明者鉴诸。
 
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