疑问求解 伤寒论第159条辨析

[江海余生]

　　
　　伤寒病心下痞证的类型很多，虚实寒热干湿都有。
　　虽然多数是误下造成的、湿热病机占多数，但是其它原因、其它类型的心下痞也不少见，比如[桂枝人参汤]和[五苓散]都可见心下痞证。

　　《伤寒论“心下痞”病机方证略疏》
　　https://www.tcmbe.com/threads/425634/
　　

说你看不懂还真是看不懂！
心下痞有轻重之别吧？如果只调其它的脏腑就能把水液调上来压制住心火，还需要黄连吗？不是以治心为主能叫泻心汤吗？仲景不泻心而泻心，你就看不出来了？
所以真的是悟性问题！不是能力问题！真相放在你面前反而不认识！哈哈哈
不停的找别人的论述，五花八门，反而把自己看花了眼，无所适从！
这也是为什么看经典必须看原文的原因！
好了，我今天已经够耐心的了，并不是为了解释给你看的，信不信随你啦，我对你的耐心也已经用完了！

 

[梦回杏林]

　　各抒己见嘛，我的理解不一定对，不一定能忠实的反映原文的本意。
　　只是从个人的角度，提取这句条文对实际诊疗时，辨证选方用药的指导作用。
　　

 

[梦回杏林]

说你看不懂还真是看不懂！
心下痞有轻重之别吧？如果只调其它的脏腑就能把水液调上来压制住心火，还需要黄连吗？
所以真的是悟性问题！不是能力问题！真相放在你面前反而不认识！哈哈哈
不停的找别人的论述，五花八门，反而把自己看花了眼，无所适从！
这也是为什么看经典必须看原文的原因！
好了，我今天已经够耐心的了，并不是为了解释给你看的，信不信随你啦，我对你的耐心也已经用完了！

　　那篇文章是我四年前自己写的。

 

[江海余生]

　　那篇文章是我四年前自己写的。

那就更不用看了，现在都没搞清楚何况以前。
自己留着吧！

 

[梦回杏林]

　　
　　伤寒病心下痞证的类型很多，虚实寒热干湿都有。
　　虽然多数是误下造成的、湿热病机占多数，但是其它原因、其它类型的心下痞也不少见，比如[桂枝人参汤]和[五苓散]都可见心下痞证。

　　《伤寒论“心下痞”病机方证略疏》
　　https://www.tcmbe.com/threads/425634/
　　

　　还有[木防己汤](木防己、石膏、桂枝、人参)，也有心下痞硬证。

 

[梦回杏林]

你以为我不知道你“是用现代医学的语言进行浅显易懂的表述”？我就是用你的习惯的表述来问你——你前面还说要“辨”，你的“辨”在哪里？条文只是说下利，这个“利”跟前面怎么不同，你才得出“损伤阳明大肠脉络”的判断？我想表达的就是这个意思，为什么你总是纠结现代医学语言的问题？古人没有机器检验，那他到底怎么个辨法？你没有回答清楚。你看看，你还是几年前那种只看文字表面的思维，交流起来真费劲。

“原文是说服汤药后下利不止，就一定是服错汤药造成的下利不止？”
按照你的逻辑我来回复一句：原文说服用汤药后下利不止，就一定是你理解的“先是下利不止的伤寒病，然后服汤药”？至少我能找到前后文条文作为逻辑证据来证明我的推断(见159条前面几条，或11楼的解释)，你则纯粹是空想附会，拿不出原文中的文字证据。包括后文的“复”字的解释，搞的好像你就是作者一样，随意附会。你能找到原文中类似的使用方法，来证明的解释，才能让人信服。否则凭什么你的理解就是对的？

　　个人觉得：
　　病因相同(先伤寒)，当前证候(病机)也相同(心下痞硬、下利不止)，那么治法也相同(泻心汤)。
　　至于当前的变证是如何从原先的本证转化而来的，并不重要，不影响当前治法方药，无论是患者自身脾胃素来虚弱正气不支而导致的表邪内陷心下，还是误用泻法下药损伤正气而导致的表邪内陷心下，表证变为痞证，都要使用同样的治法方药：清湿热、扶胃气-〉和解上热下寒-〉泻心汤。

　　从解决当前实际问题的角度：病因病机(证候)相同，治法就相同。
　　研究变证如何产生，那就是“传变溯源、防范误治”的问题了，从这个角度对此条文进行研究也无不可。
　　但仲师将变证产生的原因一笔带过(仅言“服汤药”)，说明此条论述的重点不在于变证产生的原因，而在于产生几种类型的变证后，分别如何治疗。

 

[kastin]

感觉某人怎么总喜欢抠字眼？自己看看网络结果，人家都叫它时疫，如果你是权威的话，那你去一个一个给他们纠正吧。如果不是，那你改变不了什么。

“时疫”的重点不在“时”，“时”只是特点之一，其重点在于“传染性强”，“发作厉害”，“轻症到重症比普通病要快”，这是跟普通伤寒病的本质区别。不管什么病，都是人体机能失衡，无法正常抵御外邪的结果，因此用什么药跟它属于什么病不是唯一对应关系，比如现在的癌症也有用经方治疗的，难道癌症也是伤寒病？因此我表达意思是，新冠为时疫(可以用经方治疗)，但它不是伤寒论159条中“服汤药后下利”的情况。

 

[梦回杏林]

　　
　　去年疫情刚开始的时候，我个人，很多中医，以及西医都判断新冠像非典一样属于时疫，到五六月份天气一热疫情就会结束。
　　

 

[kastin]

　　个人觉得：
　　病因相同(先伤寒)，当前证候(病机)也相同(心下痞硬、下利不止)，那么治法也相同(泻心汤)。
　　至于当前的变证是如何从原先的本证转化而来的，并不重要，不影响当前治法方药，无论是患者自身脾胃素来虚弱正气不支而导致的表邪内陷心下，还是误用泻法下药损伤正气而导致的表邪内陷心下，表证变为痞证，都要使用同样的治法方药：清湿热、扶胃气-〉和解上热下寒-〉泻心汤。

　　从解决当前实际问题的角度：病因病机(证候)相同，治法就相同。
　　研究变证如何产生，那就是“传变溯源、防范误治”的问题了，从这个角度对此条文进行研究也无不可。
　　但仲师将变证产生的原因一笔带过(仅言“服汤药”)，说明此条论述的重点不在于变证产生的原因，而在于产生几种类型的变证后，分别如何治疗。

至于当前的变证是如何从原先的本证转化而来的，并不重要，不影响当前治法方药。——这是学术界的一种观点，病的治法不分正治还是救误，只要是病最初的原因相同，然后中间不管是怎么变的，最终表现出的症状符合，就应当用某药。另一种观点则是，根据病的传播发展过程，厘清其内在逻辑，给出最佳治疗方案。后一种观点实际上在伤寒论条文中频繁出现，例如“问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语……”都是对直接看症状用药的警告。

 

[kastin]

　　
　　去年疫情刚开始的时候，我个人，很多中医，以及西医都判断新冠像非典一样属于时疫，到五六月份天气一热疫情就会结束。
　　

因为这个新冠不是自然产物，而是美国生物实验室人工制作出来的东西(实际上美国早在新冠之前就有过代号为“事件201”的演习，内容假设跟目前新冠特点以及事件导致的经济危机、股市暴跌等情况几乎一样)，因此失去了“时”的特点；SARS是自然产物，所以是“时疫”。

前面说了，“时疫”的本质在于“疫”而不是“时”，所以新冠是可以按照“时疫”来治疗的，因为这个“时”不是影响其治疗的关键所在。

 

[梦回杏林]

　　
　　新冠确实属于“温病(瘟疫)”范畴，但仍可用伤寒的辨证治法和经方，
　　临床实践证明是可行的，有不少这样的案例，比如河南通许县人民医院。

　　不过用温病理论来辨治应该更专业更高效。
　　

 

[村野草民]

何谓时疫?重点在疫，就是疫病，疫是中心点不会变的，这次的疫病在中医来讲属湿毒，就是湿疫，湿毒疫意思。什么是时?就是时令的意思，这种疫病结合时令的变化，会产生不一样的症，随春夏秋冬四季时令的变化会有寒，热等等不同反应。
重点在于湿，而不是寒热等等。
外来之湿邪侵表入里，首先是夹带时令季节的特点，然后再是对于阳气较旺的体质来说易化燥化热。而对于平素就阳偏弱体质来说，就易变成里寒湿。

 

[梦回杏林]

伤寒服汤药，“下利不止”，服的是什么汤药？发汗药还是攻下药还是涌吐药？“心下痞硬”说明，很有可能是用了攻下药。但为何医生要用攻下药？也许病人症状很像是符合攻下的症状。那初始症状是什么样的伤寒症状？

“服泻心汤已”，“复以他药下之”。奇怪了，既然用泻心汤解决了问题，为什么还要用“他药下之”？这医生脑子出毛病了吗？显然有原因，到底出现了什么问题导致“复以他药下之”？然后就又是“利不止”，这个“利”到底是什么原因导致，才使得“医以理中与之，利益甚”？后文说，这个“利”在下焦。

上述思考希望能得到各位深入探讨，不要随便打马虎眼过去。

此外，这里的“痞”是否涵盖食道里感觉有食物吞不下去(但实际没有食物)但还不至于呕吐的症状，如果不含，这类症状有无任何中医的说法或称呼？

你睁大眼睛仔细看条文，原文是说服汤药后下利不止，不是原来就有下利症状的。你举的例子全都是原本就有腹泻症状的，而且新冠不属于伤寒病，属于时疫。关于古代怎么区分流行病，外感病和内伤病之类，国内有不少论文考证，你自己去搜搜看看。此外，你再看159条之前的条文，全都是误治出现下利不止。古人行文思路是有逻辑的，如果换个思路，自然会提示，否则就默认顺承前文。这都说明，你的理解是错的。

至于“复”字的含义，你这种的理解只是自己的演绎，没有证据证明仲景有过这种用法。除非你在其他条文也找到类似用法有多处，方可证明你说的“复”指的是另一种情况。

应把误治的着眼点放在辨变证的上头，不必拘于误治的形式和过程。这句话是有道理的，可是怎么辨别？比如你说的“用攻下药伤了大肠黏膜造成的下利不止”，你怎么知道是伤了大肠粘膜？古人可没有现代仪器检验，总不能先试试涩肠固脱法，然后事后诸葛亮式地解释说是伤了大肠黏膜吧？伤寒论不是医案集或者病例治疗实录，所以条文并非单纯随意罗列，其安排自然有其内在逻辑，否则打乱排序还是伤寒论吗？古人写文章可不是瞎写的，怎么安排都是精心布置好的。现代人不喜欢按逻辑来分析，只是自己想怎么理解就怎么理解，甚至还为了附会自己的解释，擅自更改条文字词，也是做学问中的一大怪状。

另外，我想问的就是这个内在的逻辑，也就是达到“能这样去看，就跳出了误治的框框，自有海阔天空，鸟瞰全局之快，也就自然不再盯着汗、吐、下条文不放”。否则的话，你光看看症状来辨别，不还是把伤寒论当成是“治疗实录”或者“医案集”来用吗？

　　
　　不错，古人写的医学论著都是｛条理井然、上下顺承，前后呼应｝的，中医经典《伤寒论》更是如此。

　　第159条前后数句都是在论述｛伤寒痞证｝的特点、成因、治法，及误用下法的后果(下利不止)。

　　比如：

　　151．脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。
　　153．太阳病，医发汗，遂发热、恶寒；因复下之，心下痞。
　　156．本以下之，故心下痞……

　　尤其是紧挨第159条前面的第158条，更是将心下痞硬和下利不止的成因，医生为何用下法的原因说得再清楚不过了：

　　158．伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。

　　
　　正因为前面已经将各种痞证的成因、治法、误下的后果讲得很清楚了。
　　所以第159条才用“服汤药”三个字将这些原因和过程一笔带过，而将论述的重点放在如何救治｛痞证误下导致的利不止｝上面，总结了｛痞而下利不止｝的四种｛层层递进｝的治法：

　　159．伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

　　如果认真的读过前面那几条，自然就会知道这一大段条文的｛内在逻辑｝，知道第159条是如何｛顺承前文｝的，不会只盯住第159条中的“服汤药”三个字来进行猜想，不会提出｛服的是什么汤药？发汗药还是攻下药还是涌吐药？……但为何医生要用攻下药？……初始症状是什么样的伤寒症状？｝这样的问题了。

　　至于当前的变证是如何从原先的本证转化而来的，并不重要，不影响当前治法方药。——这是学术界的一种观点，病的治法不分正治还是救误，只要是病最初的原因相同，然后中间不管是怎么变的，最终表现出的症状符合，就应当用某药。另一种观点则是，根据病的传播发展过程，厘清其内在逻辑，给出最佳治疗方案。后一种观点实际上在伤寒论条文中频繁出现，例如“问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语……”都是对直接看症状用药的警告。

　　仲师已经在第159条前面的数句条文中将伤寒病｛如何从表证传变为痞证再传变为利证｝的｛原因/过程/类型/医生误用下药时的想法｝理得清清楚楚。
　　如果说不同成因的痞证和利证需要用不同的治法和方药，仲师｛一定会/已经在｝前面的条文中分别指明。
　　第159条之所以｛忽略成因而对利证总结出四种治法｝，足以说明这些治法是通用的，无论中间怎么传变，只要病因是｛伤寒｝、病机(证候)是｛痞而下利｝，就应该这样治！



＝＝＝参考资料＝＝＝

刘渡舟《伤寒论十四讲》
第二讲｛试论《伤寒论》条文组织排列的意义｝：

　　第151条论痞证的特点，虽粉墨不多，却是画龙点睛之笔。
　　第152、153两条，一论实证，一论虚证，但皆见心下病，而又不属于主证之例，故可目为心下痞的类似证。
　　第154条论热痞，以关脉浮为凭。在热痞的前提下，而155条又论汗出恶寒的上热下寒痞，两条相连，说明了辨证是相因而成。
　　第156条论水痞，辨证关键在于小便不利；157条论饮气之痞，它与水痞有内在联系，可以互相发挥。
　　第158条论脾虚客气上逆痞，其痞与利皆重，而又有心烦不安。心下痞为胃气不和之证，若不用泻心汤而误用下法，则便人下利不止。
　　为此，第159条针对下利，而出理中、固涩下焦、利小便等不同的辨证和治法。
　　第160条论水气痞而气血虚衰，久而不愈则成痿，第161条论痰疾挟肝气而成痞，且有噫气不除，第163条则论协热下利，心下痞骾而表里不解。
　　第164条论心下痞而表未解，应先解表，后治其痞，165条论肝胃气结的上吐下泻而心下成痞。

 

[梦回杏林]

何谓时疫?重点在疫，就是疫病，疫是中心点不会变的，这次的疫病在中医来讲属湿毒，就是湿疫，湿毒疫意思。什么是时?就是时令的意思，这种疫病结合时令的变化，会产生不一样的症，随春夏秋冬四季时令的变化会有寒，热等等不同反应。
重点在于湿，而不是寒热等等。
外来之湿邪侵表入里，首先是夹带时令季节的特点，然后再是对于阳气较旺的体质来说易化燥化热。而对于平素就阳偏弱体质来说，就易变成里寒湿。

　　
　　新冠疠气的确是“湿邪”，中医病因病机理论认为｛同气相求｝，体内也有湿邪的人，更容易遭到外界湿邪的侵袭。

　　既然阳气旺，就可以化解湿邪，阳气旺的人如果体内没有湿(湿热)，就不会中招或者成为无症状感染者或轻证。

　　｛阳虚体质/痰湿体质/湿热体质｝这三种体质的人，容易感染新冠并发展为重症。
　　湿热体质，就是那些阳气本来比较旺盛，但不知节制，嗜食肥甘，过用而生痰湿者。
　　
　　

　　

 

[江海余生]

新冠肺炎疫病是温病！温病！！温病！！！
新冠病毒感染附和中医的实热生虫理论，体内湿热，但这个热能不能透散出来就得看体质：
一、如果透散不出来就是关门留寇，在内邪热煎灼脏腑津液，在外可以表现为一排派寒湿之象，舌苔水滑的不少见，就是水火分离，病情发展很快而且是重症---阴阳离绝；
二、如果这个热能透散出来，则内外表现一致均为湿热，但预后同样要分3种：
a)一种是用药之后内热得解，疾病进入缓解期并逐渐痊愈;
b)一种是用药后反而闭阻泻热于内，起初表现为病情缓解，但热不得出同样煎灼脏腑，会按闭门留寇发展。那些突然病 情急转直下的，被西医判断为炎症因子风暴的就是如此。
c)过用寒凉药物或输液太多也可以造成短时虚寒症状，此时有些人用真武汤纠正也可能痊愈。
三、当然也有本身或者用药后达到一个邪正相争的平衡,就是病情长期持续期，期间核酸检测长期处于阳性状态。


当然外部的气候变化也对疾病有影响，比如武汉冬天湿冷会对能散出来的热起到一个部分抵消的作用；后来春季到来化热化燥的就很多了；广州春夏季已经比较热了，但毛孔开张可以散出一部分热，所以广州疫情专家比较认可暑热夹湿的证型。

寒湿重来都不是重点，就是因为很多人被寒湿得表象所蒙蔽才使得中医得治疗效果并不理想，病患需要较长时间才能康复。

这是聊伤寒的帖子，真不适合谈温病。

 

[梦回杏林]

如果是“风火夹湿”，那初期就可用[银翘散]化裁作为主方。

 

[江海余生]

如果是“风火夹湿”，那初期就可用[银翘散]化裁作为主方。

轻症不都用的莲花清瘟吗？
国内的新闻比较少报道，看看以岭药业援助国外的，莲花清瘟一再的追加的。

 

[夜视仪]

伤寒服汤药，“下利不止”，服的是什么汤药？发汗药还是攻下药还是涌吐药？“心下痞硬”说明，很有可能是用了攻下药。但为何医生要用攻下药？也许病人症状很像是符合攻下的症状。那初始症状是什么样的伤寒症状？

“服泻心汤已”，“复以他药下之”。奇怪了，既然用泻心汤解决了问题，为什么还要用“他药下之”？这医生脑子出毛病了吗？显然有原因，到底出现了什么问题导致“复以他药下之”？然后就又是“利不止”，这个“利”到底是什么原因导致，才使得“医以理中与之，利益甚”？后文说，这个“利”在下焦。

上述思考希望能得到各位深入探讨，不要随便打马虎眼过去。

此外，这里的“痞”是否涵盖食道里感觉有食物吞不下去(但实际没有食物)但还不至于呕吐的症状，如果不含，这类症状有无任何中医的说法或称呼？

最近研究过这个，发现痞这个问题，还是因为热，从大黄黄连泻心汤，一直到附子泻心汤，都有黄连，这个痞就是胃胀气，可以硬也可以不硬，如果软，就是没有实物，饮食如常，就大黄黄连，而硬就说明有东西了，不管是水热互结还是食积，反正有热在。

泻心汤其实泻不下东西来，服用泻心汤已，又要继续下之，说明还是有东西卡着。

而最开始的问题，不一定就是用错了，都知道表药会导致里虚，里虚不一定是寒，还可能是热，那么就可能是个虚热，虚热的下利可能是个葛芩连症。或者像西医说的那样，内部抵抗力差了容易出现炎症的急性腹泻。

那么泻心汤在这种情况下就不一定对，痞症加腹泻，泻心汤可能导致腹泻没有了，但是痞硬还在，或者痞症没了，腹泻还在，那么医生可能会想是不是承气汤问题，比如热结旁流之类，所以用了下法，否则痞症没了下利没了，何必再用药，逻辑不通。

在这种情况下，用了下法后，利不止，用理中汤无效，说明，这个一直都不是寒泄，最后用的是赤石脂禹余粮的固涩法，这里又不涉及寒热了，说明前面的泻心汤以及下法中，热已经去了，由此推测，泻心汤其实应该是治好了痞症，而下利症状一直都在。

就是说，伤寒用药，导致了下利，附带痞症，用了泻心汤，痞症没了，下利还在，用了承气汤，下利更厉害了，用理中汤会导致加重。

我猜测更早之前，应该是别人的误治，导致的葛芩连汤症。
比如这一条“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”
利不止，而心下痞，那么就不能用葛芩连了，心下痞用泻心汤，那么痞症解决了，下利就仍在，至于为什么仍然要继续下之，就非常像大承气汤的热结旁流，或者误判为热结旁流，继续下之，结果不对，那么就赶快反过来用理中汤救，发现更糟糕了，最后的办法就是固涩法了。

 

[江海余生]

最近研究过这个，发现痞这个问题，还是因为热，从大黄黄连泻心汤，一直到附子泻心汤，都有黄连，这个痞就是胃胀气，可以硬也可以不硬，如果软，就是没有实物，饮食如常，就大黄黄连，而硬就说明有东西了，不管是水热互结还是食积，反正有热在。

泻心汤其实泻不下东西来，服用泻心汤已，又要继续下之，说明还是有东西卡着。

而最开始的问题，不一定就是用错了，都知道表药会导致里虚，里虚不一定是寒，还可能是热，那么就可能是个虚热，虚热的下利可能是个葛芩连症。或者像西医说的那样，内部抵抗力差了容易出现炎症的急性腹泻。

那么泻心汤在这种情况下就不一定对，痞症加腹泻，泻心汤可能导致腹泻没有了，但是痞硬还在，或者痞症没了，腹泻还在，那么医生可能会想是不是承气汤问题，比如热结旁流之类，所以用了下法，否则痞症没了下利没了，何必再用药，逻辑不通。

在这种情况下，用了下法后，利不止，用理中汤无效，说明，这个一直都不是寒泄，最后用的是赤石脂禹余粮的固涩法，这里又不涉及寒热了，说明前面的泻心汤以及下法中，热已经去了，由此推测，泻心汤其实应该是治好了痞症，而下利症状一直都在。

就是说，伤寒用药，导致了下利，附带痞症，用了泻心汤，痞症没了，下利还在，用了承气汤，下利更厉害了，用理中汤会导致加重。

我猜测更早之前，应该是别人的误治，导致的葛芩连汤症。
比如这一条“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”
利不止，而心下痞，那么就不能用葛芩连了，心下痞用泻心汤，那么痞症解决了，下利就仍在，至于为什么仍然要继续下之，就非常像大承气汤的热结旁流，或者误判为热结旁流，继续下之，结果不对，那么就赶快反过来用理中汤救，发现更糟糕了，最后的办法就是固涩法了。

你没仔细看原文，原文说“服泻心汤已，复以他药下之”，“已”就是病愈的意思，而如果还有下利干嘛还要“复以他药下之”？
看看复方穿心莲片，就是清心火治腹泻的，葛芩连也算吧，只是因为葛根主要入阳明经就以为葛芩连是阳明经药了。其实还是得看各个药物本身的作用。
其实伤寒的法度处处都在，只看想不想得到。

还有心下痞最主要关联的是心和胃(通过心和胃再和其它脏器相关联)，因为这是形成心下空间的外围，而热是辐射状的，心火可以影响它，胃热也可以影响它，心火胃热一起更加会影响它。有心火有胃热，二者其一或二者都有，所以黄连是最合适的，心胃火它都管清。

 

[夜视仪]

感觉读伤寒论就像破案一样，得推理。
送来一个别人治坏的病人，前面一个医生给了啥药也不知道，就知道一开始是着凉了，现在是个腹泻加心下痞，看起来妥妥的是泻心汤症，但是吃了没好，顺这个思路下去，既然是热结，那会不会导致了承气汤症，然后下之，发现不对，再反过来理中汤，还是不对，最后赤石脂禹余粮