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内科医案 临证实录选60:吃饭呑咽时食物涌进后鼻腔治验

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2011/01/22
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张XX,男,68岁,农民。住本县白衣镇龙翔村,2018年11月22日初诊。电话:15284757638
吃饭呑咽时食物涌进后鼻腔一年多, 每次吃饭无论吞咽快慢都有一些食物随着吞咽而涌进后鼻腔,很是难受,但又不是呛食入鼻,饮水时无水涌进后鼻腔。患者疑有食管癌,但经县城某三级医院电子胃镜检查,咽及食管未见异常,仅见慢性非萎缩性胃炎,中西药反复治疗无显效。但吞咽不困难无梗阻,餐后及夜间无食物反流,无胸骨后痛,餐后食管中无食物滞留的感觉。
平素常嗳气,心下微痞,口干咽干时有痰,喜饮。较消瘦,面色少华。咽喉部粘膜正常而少津,舌苔薄白而干,脉弦而虚。
诊断:吞咽食物反流鼻腔证。西医诊断:考虑变异型食管失驰缓症,必是食管蠕动缓慢,吞咽时食物运送不顺畅才涌入后鼻腔。
鉴别诊断:
1、与食管癌鉴别:食管癌的早期症状,一是进行性吞咽梗阻;二是餐后食管中有食物滞留的不适感觉;三是胸骨后闷胀痛;四是病程八个月以上会显著加重;五是电子胃镜检查会发现食管中某一段有新生物致窄狭。但本例却没有这些症状,电子胃镜检查咽及食管都未见异常,故食管癌应予排除。
2、食管失弛缓症,此症是一种原发性全食管运动功能障碍性疾病,特征是:①食管体部无蠕动;②吞咽时食管下端括约肌不松弛或不完全松弛;③静息时食管下端括约肌压力增高。其症状;一是吞咽困难,随着进食量增多,或进餐速度过快而吞咽困难就越明显;二是食物反流,又称反胃,初期发生在餐中或餐后,久则间歇反流出隔夜或几天前的腐臭食物,或者夜间睡觉时反流到枕头被褥上;三是胸痛,在发病初期有自发性胸骨后疼痛,可向肩臂和下颌部放射,持续数分钟至数小时。当食管扩张至屈曲延长后疼痛消失。四是体重减轻而消瘦。五是通过X光胸片、食管造影、胃镜、食管测压检查便可确诊。本例虽并无这些明显症状和体征,尚无法确定为典型的食管失驰缓症,但考虑为变异型食管失驰缓症,必是食管蠕动缓慢,吞咽时食物运送不顺畅才涌入后鼻腔,若继续发展也可能形成典型的食管失驰缓症。
辨证:胃气失和,肝气上逆,痰气交阻,上逆鼻咽;病久有伤阴化热之象。
治法:和胃镇肝、开结化痰以降逆,佐以养阴清热。
方药:经方联用:旋复代赭石汤合半夏厚朴汤加味:
旋复花(包)25g、代赭石20g、法半夏20g、太子参20g、厚朴15g、茯苓30g、紫苏15g、麦冬20g、石斛20g、竹茹30g、甘草10g、生姜10g、大枣15g。三剂。并嘱其尽量细嚼慢咽,不能吃得粗硬热快,平心静气行事处事,莫生气、莫动怒、莫急躁。
12月10日复诊:患者述服完三剂就好得差不多了,只是三不打时(指有的时候)吃饭食物还有点涌进后鼻腔,这段时间因家里忙直到今天才来再看一下。诊其舌、脉与初诊时大致相同,虚象有所好转,仍用原方太子参改白人参10g。五剂。嘱其服完后若吞咽时完全无食物反流鼻腔就停药观察。
12月19日晚电话询问,回复说吞咽食物已正常,完全没有反流鼻腔了。
按:本例吞服时食物反流鼻腔症,临床较为罕见,中医辨证胃气失和,肝气上逆,痰气交阻,上逆鼻咽。其依据一是《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》161条:“伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋复代赭石汤主之。”此条之心下痞硬,噫气不除证,其病机有二:一为胃虚痰阻而虚气上逆;二为胃失和降而肝气上逆。本例吞咽时食物反流鼻腔证有心下微痞,常嗳气的见证,也就有这样的病机。再是《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》:“妇人咽中如炙臠,半夏厚朴汤主之。”原文虽说的是妇人,但后人称“咽中如炙臠”为“梅核气”的病证,男人也不少见,本例虽无“梅核气”样的症状,但有痰气交阻,肝胃气逆的病机,故用旋复代赭石汤合半夏厚朴汤加味治之,药用太子参,大枣、生姜、炙甘草益养和胃,代赭石肝降气,旋复花、半夏、厚朴、紫苏、竹茹开结化痰降逆气,气逆痰结病久有伤阴化热之象,故加麦冬、石斛、竹茹养阴清热化痰。三剂显效,续服五剂未再涌入后鼻腔。
此案还在继续随访关注中。
以后半年中经多次电话随访未见复发。

2019.6.28
 
好案!谢谢分享
 
我感觉半夏对痞症气逆有良好效果,而很多胃肠神经官能症跟气虚有关,实气确实也是必要的。
 
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