伤寒金匮 伤寒论中的概念和逻辑问题

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数千年来，阐发和注解《伤寒论》的书非常多，但大多都是自己的臆想推测，甚至不少还试图改变条文，以附会自己觉得满意的解释。这种现象正是导致伤寒论无法真正学会，导致认为伤寒论只是临床记录，与内经理论无关，导致中医黑认为中医是玄学迷信，因为他们(指中医)自己想怎么解释就怎么解释，左右逢源，没有一条逻辑链。

实际上，如果有心，我们仔细去思考文字，就会发现里面的概念，根本就不是我们想的那样。条文之间是存在内在逻辑的，而非随意堆砌。许多初学者妄图用现代白话含义去理解条文，甚至自己随意敷衍解释——全然不顾古人惜墨如金的习惯，就自动忽视某些条文字词，认为是废话或多余的话，然后附会自己的理解——这才是理解伤寒论的最大障碍。

当然，至于里面的用药组方与配比，那也不是随便所做。现代很多科研实验研究表明，经方配比数的效果(针对条文病症)是最佳的，药方最重要的是比例。例如五苓散：猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白朮十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两。按照很多人(包括论坛里不少人)对于药物用量的想法，都是个大概，没啥绝对。为啥泽泻就偏要多出六铢？写成一两多好？还方便称量。猪苓白术茯苓也是，写成半两多好，非要搞那么复杂？还有更多例子，这里不再列举。

之前讨论大青龙汤组成配比，跟麻黄汤用量为啥不同，论坛有人非得争论这就是个大概数，不必较真。所以这就是中医黑所说的糊弄了，自己弄不明白就糊弄过去，无视。他们眼中，中医理论就是这样不严谨，随意发挥，难怪被人骂是骗子。

实际上，条文中有非常多让人疑惑的问题，但古往今来大部分人都是自动无视，仿佛条文中某几个字只是可有可无而已，自作聪明。这些问题可以说只有小学生才能提出来，为什么？因为我们思维僵化了，固化了，适应了历代注解，回避一些难题。当你把自己的大脑放空(就好比公乘阳庆让仓公尽去所学，然后传之医书一样)，用小孩子最朴素自然的认识方法去思考伤寒论的条文，就会提出这些疑问。

下面记录一些网上讨论比较多的问题，实际上都是值得思考的问题，因为里面就藏着真正理解《伤寒论》的线索。

 

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2. 太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。
3. 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。
12. 太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻呜干呕者，桂枝汤主之。
13. 太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。

2和3定义了中风和伤寒，12和13条给出了桂枝汤的标准用法(注意，这里用的是“主之”，所以是非常标准的用法，其他很多地方用“宜”，“可”之类，说明跟这种标准用法有区别)。但问题在于，13条比12条，无非就是多了一个头痛。 如果《伤寒论》只是症状的治疗经验，为何不直接说“太阳中风，若头痛，桂枝汤主之”？可见，二者是有很大区别的，不然，在竹简写书的年代，犯不着单独花费笔墨来列举。

 

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上面的2和12都是中风，二者有何区别？

6. 太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。

太阳病有恶风或恶寒、发热、头疼，这里说“不恶寒”，前面又说“太阳病”，岂不矛盾？为什么不直接说“ 头痛发热而渴，不恶寒者，为温病 ”？
可见，太阳病和太阳中风、伤寒不是一个意思。那进一步，第1条的“太阳之为病”和太阳病是一个东西吗？我还记得当初说厥阴病的时候，梦回杏林跟我争论，我说他没理解那个“提纲”是啥意思。因为他举出的条文自相矛盾——“厥阴病提纲”既不是“厥阴病”的充分条件，也不是必要条件。因此，六病的所谓“提纲”条文，不是我们理解的那样。
仲景在《伤寒论》里不讲温病，却非要在此列出”温病“，其目的何在？

9. 太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。

“行其经尽”的“经”是那个经？太阳膀胱经还是阳明胃经还是肺经？若是阳明胃经， 那太阳病头痛应是足阳明头痛，但大家不是说根据纲领，太阳病”头项强痛“是膀胱经的范围吗？这里只是足阳明的”头痛“而已。所以问题在哪？若是肺经，“若欲作再经者”又怎么解释？

17. 桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

仲景给出桂枝汤设计的目的，这几味药物到底是如何实现“解肌”的？“解肌”解的到底是什么？

21. 太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。

一个症状的出现会有逆顺两种可能。比如“渴“，阳气如果顺行于胃经，出现”渴”。若逆行，阴气从大肠下利过多也能出现“渴。 临床遇到这些症状，不能轻易拿症状配药开方，必须先“知犯何逆”，也就是理清其他症状和这个症状是什么关系。当所有症状联系在一起能明白是个什么病理状态时，也就对症状群有了正确地认识，然后才是治疗的事，而不是孤立地去看症状就来开方。
有了整体判断，用药后出现变化，这些变化是好是坏，是渐愈还是病进，心里非常明确，也就知道应对措施，甚至能直接断言何时痊愈何时死。

22. 若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

此处“微”作何解？

 

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23. 太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。
27. 太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者(此无阳也)。不可大发汗，宜桂枝二越婢一汤。

这两条都是“发热恶寒，热多寒少”，为何用药不同？

25. 服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。
26. 服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

同样是“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者”，一个用桂枝二麻黄一汤，一个用白虎加人参汤，到底何在？仔细看，白虎加人参汤已经到了阳明，而用“主之”，表示已经是标准用法，与桂枝汤标准用法无关。那就是说，桂枝汤的用法错了，那前面25条怎么就“大汗出，脉洪大者，与桂枝汤”这么铁头错下去？明明26条警告了，前面还要犯错？再看“宜桂枝二麻黄一汤”用的是“宜”，什么意思？

29. 伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁、吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

根据第3条，伤寒应该是“脉阴阳俱紧”，“太阳之为病”才是“脉浮”。伤寒如何会是“脉浮”呢？注意，阳明病篇有“中寒”一词，但没有阳明伤寒的说法。
“若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤”，这句话说的“少与”指的是稍稍给药，但不管给多少，调胃承气汤还是原方。照大多数人的意思，根据病情可以调整剂量配比，大约如此即可，那这调胃承气汤仲景早就改动了。可是他没有，方还是那个方，剂量配比还是那个配比。所以想说剂量配比是大约数的，可以思考一下这里为什么仲景不变通一下？

 

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32. 太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
33. 太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

奇怪了，32条说“太阳与阳明合病者，必自下利”，33条却说“不下利”，这岂不自相矛盾？

34. 太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。
163. 太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

34条不说热却为何用黄芩、黄连？有的地方解释为，是医误用下法导致表热“内陷”了。但太阳中风发热的标准法是桂枝汤，而163中“表未解”也应该如此，怎么会是“内陷”？

38. 太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。
39. 伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时(无少阴证者)，大青龙汤主之。
46. 太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。

38和39条都是“主之”，说明是标准用法。但明显这两个标准用法的表现截然不同。前者是太阳中风，居然脉浮紧；后者是伤寒，确是浮缓脉。怎么解释二者之间的共同本质？比较38条中“脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出”与46条中“脉浮紧、无汗、发热、身疼痛”，一样的症状。但38条用的是大青龙汤，46条却用麻黄汤。这两条唯一不同的症状是38条先有“恶寒”、“烦躁”，46条却是服用麻黄汤发汗引起“发烦”。难道就凭这两个症状来决定治疗方向？38条用麻黄汤是不是可以；46条换成大青龙汤又是什么结果？

56. 伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。

“六七日”换成“三四日”、”四五日“、“七八日“之类行不行？从当前流行解释来看，这个换成任何一个数都无所谓，因为没人去思考这个问题，认为张仲景说的就是一句废话，只是一条经验的约数而已，所以中医都是就这么糊弄混下来。 既然如此，为何凭”小便清者“就能判在”里“在”表“？其界限在哪？小便清，若头痛，必衄，这又是为何？跟“六七日”有关系吗？会不会这数字改了，后面的“必衄”就不会出现？

75. 未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。

“师因教试令咳”，很多书上解释为一种诊断，判断后面说的耳聋不聋。这有点搞笑，耳聋不聋居然要用咳来试，直接问问吃了吗，或者其他不就知道他耳聋否，还要让他咳，这可真是中医黑口中说的“故弄玄虚”，“装神弄鬼”了。所以，“师因教试令咳”并不是用来判断他耳聋否，而是另有用意。

 

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96. 伤寒五六日，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

这么多或，指的是不同的发展阶段还是不同的病理原因？这些或到底是怎么来的？是不是见到这些情况就给小柴胡(但见一证便是，不必悉具)？

97. 血弱气尽，腠里开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。

为何邪气入腠理，与正气搏斗就会“结于胁下”？这个位置跟“血弱气尽”有关系吗？如果有关系，是怎么决定这个肋下位置的？小柴胡为少阳证主药，那这里说的“往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，呕”又是怎么形成的呢？为何叫少阳病(或者跟少阳概念有什么关系)？

100. 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。
102. 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

这两条从症状来看几乎没有一点相同，但为何都用小建中汤解？病理本质上有何的相同点？有人会说都是“伤寒”，那为什么用麻黄汤、小青龙汤为底的方子来处理，而是以桂枝汤为底的小建中汤？ 为何仲景就要如此？ 有何非要如此不可的理由吗？

101. 伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热，汗出而解。

“伤寒中风”怎么解释？ 后面说“有柴胡证”(柴胡证的症状见96条)，可见没有柴胡证也是有可能的。伤寒中风可以出现柴胡证，也可以不出现，那它到底是个什么状态？ ”凡柴胡汤病证而下之“这句话为什么说要“下”？后面说“若柴胡证不罢者“，意味着也有”凡柴胡汤病证而下之”而出现“罢者”的可能。为何柴胡证用下法却可“罢”？

103. 太阳病(过经)十余日，反二、三下之，后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

"十余日“指的是什么阶段？“反二、三下之”用“下之”就说清楚了，为啥要加“二、三”？“柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤”表明小柴胡与大柴胡直接的内在使用逻辑，为何先用小柴胡，直接用大柴胡不行吗？大柴胡汤是在小柴胡汤基础上去人参、甘草，加二两生姜、三两芍药、枳实四枚而成。为什么去人参、炙甘草？为何加芍药？枳实用在此处何意？大柴胡汤与小柴胡汤的“大”“小”之分，依据什么来分的？“与大柴胡汤，下之则愈”。大柴胡汤的“下”与承气汤的“下”有什么区别？102条与103条对比来看，都有心烦，有什么内在关系？

158. 伤寒中风，医反下之。其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中空虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

结合前面101条的伤寒中风来看，这是误治的分析。“客气上逆”中的客气是啥？与邪气又有什么区别或关系？明明这里的心下痞等后续症状，表现的是胃部的问题，而不是心脏的问题，那甘草泻心汤里面的“泻心”是泻什么？为何是一定是“泻”？也就是说，干嘛不叫甘草泻胃汤，泻脾汤，泻肝汤？

302. 少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。

少阴病，二三日无证，故用麻黄附子甘草汤微发汗，为何是这三者？为何少阴病通过发汗就行？

 

[kastin]

唯物辩证法认为，事物的内部矛盾(内因)是事物自身运动的动力源泉，是事物发展的根本原因，而外部矛盾(外因)是事物发展变化的次因。外因是变化的条件，内因是变化的根源；外因通过内因起作用。想要理解中医，不会辩证法，永远不可能理解透彻，只会机械套用，刻舟求剑，胶柱鼓瑟。

外因有很多，饮食、睡眠、运动、天气、情志等等都可以，而内因无非就是体内气血津液阴阳气的运转。 外因再多变，影响再多，最终临床症状还是由人体内在变化直接决定的。 每一个条文的理解，都是有环环相扣的逻辑链的，中间决不能有任何敷衍的解释。 不然，中医就真的就变成中医黑口中的“经验医学”，可以随意解释的玄学了。 张仲景既然在序言中说了看了他的书，大概可以见病知源，而“寻余所集，思过半矣”。其实是告诉读者，他的条文绝不是按症状治疗的简单经验堆砌，而是有内在逻辑体系的。否则读者怎么可能举一反三？

 

[问一]

伤寒之问挺好的，继续

 

[柴桂方应]

哈哈，你这不是在用逻辑关系分析，而是在质疑伤寒论的真伪。

 

[刘国栋]

正是因为思考，我们才有现在的中医。记得以前楼主想的是标准，看这文章，说明已过了那个层次了。
试咳这个以前没想过，现在突然有点觉得可疑了。的确是不咳才说的聋。想来点头才是最方便的，为何要试咳，先存疑，毕竟猜测不准。

 

[愚人1964]

有疑，是独立思考的起点！有思考，才有所获，才能进步，才能更好的把《伤寒论》用于临床，提高医术！
向您学习，顶！！！

 

[kastin]

哈哈，你这不是在用逻辑关系分析，而是在质疑伤寒论的真伪。

没有质疑真伪，而是解释清楚，而不是糊弄过去。学的时候都不求真，那怎么确定自己的理解就是对的？

 

[kastin]

正是因为思考，我们才有现在的中医。记得以前楼主想的是标准，看这文章，说明已过了那个层次了。
试咳这个以前没想过，现在突然有点觉得可疑了。的确是不咳才说的聋。想来点头才是最方便的，为何要试咳，先存疑，毕竟猜测不准。

试咳我认为是，医生在寻找证据确认自己对病机的判断，至于说聋应该是依据病机来分析的。不然的话，他都聋了，怎么会明白医生让他咳？当然，也许是聋得不够完全。

 

[kastin]

有疑，是独立思考的起点！有思考，才有所获，才能进步，才能更好的把《伤寒论》用于临床，提高医术！
向您学习，顶！！！

谢谢，伤寒论难学就是因为大家把他当成割裂的条文去死记，然后随意发挥理解，甚至出现了无法理解的地方还随意更换字词。我想，从伤寒论序言的主旨来看，仲景深忧百姓疾苦，感叹当世医家潦草，所以绝不是想做这么简单铺陈经验的事。

 

[柴桂方应]

没有质疑真伪，而是解释清楚，而不是糊弄过去。学的时候都不求真，那怎么确定自己的理解就是对的？

解释清楚，需要深入张仲景的内在心法之中，他考虑的脏腑生理功能和我们考虑的不一样，他说的营卫，现在的医家都没有弄明白，经脉与络脉不明白就不明白传经，怎么来解释伤寒论中的条文。很多的医家都是注重了表现与方剂的发挥，但是最终没有进入张仲景的思维之中。

 

[kastin]

解释清楚，需要深入张仲景的内在心法之中，他考虑的脏腑生理功能和我们考虑的不一样，他说的营卫，现在的医家都没有弄明白，经脉与络脉不明白就不明白传经，怎么来解释伤寒论中的条文。很多的医家都是注重了表现与方剂的发挥，但是最终没有进入张仲景的思维之中。

对，传经是一个很重要的点，但它不是单纯的传。你的理论开启了一个全新视角，给我有很大的启发，但是它还有一些地方无法解释。所以，是有一些可以改进的空间的。方剂的使用，包括用药和配比，实际上是可以用一套理论解释的。

 

[刘国栋]

天天生活在一起的人都不可能进入别人的思维。只有生理病理不变，无论条文说什么，落实到临床上，它才有意义。你知道了仲景说的又有何意义，两千年的战乱时代和如今的太平盛世，物质极大丰富，娱乐盛行怎么能一样？刻舟求剑吗？

 

[kastin]

天天生活在一起的人都不可能进入别人的思维。只有生理病理不变，无论条文说什么，落实到临床上，它才有意义。你知道了仲景说的又有何意义，两千年的战乱时代和如今的太平盛世，物质极大丰富，娱乐盛行怎么能一样？刻舟求剑吗？

是的，理解条文，其实就是弄明白背后的生理病理，而不是看症状。而这个生理病理是永远不变的，它是有内在逻辑的。条文看上去变化多端，实际上都统摄于生理病理规律。这个规律在哪？仲景在序言中提到了，参考了九卷，也就是内经。伤寒论并非纯粹临床经验，它最大的贡献在于而是把临床经验跟理论结合了起来，并且构成了一个伤寒类(包括温病)病的治疗体系，因为内经纯说理，不谈临床。

 

[柴桂方应]

对，传经是一个很重要的点，但它不是单纯的传。你的理论开启了一个全新视角，给我有很大的启发，但是它还有一些地方无法解释。所以，是有一些可以改进的空间的。方剂的使用，包括用药和配比，实际上是可以用一套理论解释的。

对，大致方向是对的，只不过一些细节性的东东还不是很明白，例如你说的五苓散的用量问题，这里面有可能张仲景还结合一些方术问题，就是没有方术问题，也是经验问题，至于用药配伍的问题，现在不容置疑，配合有度，除非是有脱简。例如，小青龙汤的方后注就不是很对，用药与表现不合，有可能脱简，后人填补。对于一些无法解释的问题，需要有两种思想，不是脱简，就是另有玄机。

 

[kastin]

对，大致方向是对的，只不过一些细节性的东东还不是很明白，例如你说的五苓散的用量问题，这里面有可能张仲景还结合一些方术问题，就是没有方术问题，也是经验问题，至于用药配伍的问题，现在不容置疑，配合有度，除非是有脱简。例如，小青龙汤的方后注就不是很对，用药与表现不合，有可能脱简，后人填补。对于一些无法解释的问题，需要有两种思想，不是脱简，就是另有玄机。

你提到的营卫和脉络去理解《伤寒论》，在整体框架上能清晰看到一些内在的逻辑。比胡希恕、黄煌等经方大家要更接近伤寒论的本质。《伤寒论》里面所用的方子，以及仲景在里面提到的各种解释，其实就是围绕营卫气血津液和阳气阴气而论(所以温病也在这个范畴)。只是仲景并没有展开讲温病的东西，但背后的方法原理是一样的。

营卫气血津液阴气阳气这些东西，在内经里论述得非常详细。仲景只是不想重复这些“预备知识”而已，他默认读者己经知道，所以才造成看上去条文全是症状，没有理论。但是事实上，读者要把这些症状转换为营卫气血津液阴气阳气的在经络脏腑内的变化，才能明白条文间的逻辑关系。

后世注解《伤寒论》的学者，太喜欢从方子去反推理论，去理解条文——这恰恰是因果颠倒了。如果方子无法理解，条文就无法理解，从而就说要么方子有错(脱简)，要么条文有错(要删改字词)。实际上，方子是根据生理病理得到的，应该从生理病理去理解方子、理解条文，而不是反过来。太多人对于不理解的地方，都是这样去做的：先反推，反推不明白就糊弄过去。反思一下，仲景如果是他们想的那样，那何必多费笔墨增加一些无关紧要的文字？比如，对比46条和56条，同样是伤寒，头痛、发热、衄， 为何一个用麻黄汤，一个用桂枝汤？