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内难探讨 原创:黄可清《四部医纬·溯源浚流第一》

唐融儿

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阴阳理论源于人们对自然现象的认识。

“陽”, 从阜。“阜”字,始见于一期甲骨文,其形似崖壁。从阜之字皆与山崖有关。“陽”字亦始见于一期甲骨文,其形为山崖之旁、日出树梢之上,意为向阳之地。华夏之域,山之南终年有日照,山之北则冬季日照少。故引义为:山之南。

“陰”, 从阜,始见于西周中期金文。其字形较为多样:有似树木遮蔽不见日者,有似山崖之下月照者,有似两侧山崖之中者。意为少见日光之地。“陰”出现比“陽”字晚得多,应该是作为“陽”的反义词出现。故亦可引义为:山之北。

由上可见,阴阳理论的产生,应该不会早于西周中期。阴阳理论诞生后,被广泛引申:山为阳则水为阴,南为阳则北为阴;昼为阳则夜为阴,夏为阳则冬为阴;男为阳则女为阴,背为阳则腹为阴。由地及天、及人。

八卦也是源于阴阳。阴爻和阳爻,任意三根,可以组成八种卦;任意两个卦(包括同种),又能组成六十四种卦象。因此八卦的形成也不会早于西周中期,但部分卦辞、爻辞是卜人记录的历史资料,时代可能会早一些。易传之文又晚于其后,《易·系辞传》曰:一阴一阳谓之道。《道德经》云:道生一,一生二,二生三,三生万物,万物负阴而抱阳,中气以为和。吾之先民,已经构建了一套完整的本体论,万物皆由阴阳结合而成。而人作为自然之部分,自然也是阴阳结合而成。所以,阴阳学就是中医生理学的基础。



五行理论的诞生则要晚得多。

“五行相克”说略早,战国末年,齐人驺衍以此解释朝代兴替:黄帝以土德王天下,大禹以木德王天下,商汤以金德王天下,周文以火德王天下。后代以其德运,能克前代,此所谓奉天承运也!秦始皇一统江山,采驺衍之说,以水德王天下。故秦朝服帜尚黑,以合水德。“五行相生” 说始见于董仲舒《春秋繁露》,其说则可能更晚,因为此书极有可能遭到刘歆的纂改。王莽纂汉以后,自命黄帝之后,为示正统而采用五行相生说,推导出其以土德王天下,乃嗣其先祖黄帝之位。

阴阳学是从空间上解释世界的本体论,而五行学则是从时间上解释世界的本体论。正是由于五行学能够弥补阴阳学的不足,才会被广泛应用。



中医对人体的认识,形成了两大基础理论:藏象与经络。阴阳是经络学的理论模型,五行是藏象学的理论模型。但是经络学的影响一度领先于藏象学,五行理论对中医的影响也要晚得多。下葬于汉文帝十二年的马王堆汉墓医书,就丝毫未提到五行理论。但其中《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》,已经形成了较为完善的经络学说。

最开始,阴阳学和五行学、藏象学与经络学是各自独立的,在发展的过程中才逐渐融合。后人常言阴阳五行,其实阴阳和五行也是两套学说。藏相、经络、阴阳、五行的融合并非一促而就,而是历经曲折、纷繁复杂。那就让我们翻开经典,重勘医史。





四经学派:

《素问·阴阳别论篇第七》:

黄帝问曰:人有四经,十二从,何谓?岐伯对曰:四经应四时;十二从应十二月;十二月应十二脉。

此处未释四经十二从为何物,应是根据四季特点,仿八卦由阴阳二字组合,以配四经。春由冷变暖,由阴至阳,为“阴阳”,配足少阳经;少阳者,阳气初升也。夏为纯阳,即“阳阳”,配足太阳经;太阳者,阳之至也。秋由暖变冷,由阳至阴,为“阳阴”,配足太阴经;太阴者,阴之初始也。冬为纯阴,即“阴阴”,配足少阴经;少阴者,阴之至也。

至于十二从,可能是古人发明的一些经络。

医者,始无“六经”“十二经络”之说。今之典籍所载,最早为四经十二从。根据马王堆出土医书,其时已有十一经之说。四经之说,至少也可以上溯至战国时代。或问:四经之前为何论?余以为乃阴阳二经!太阳为诸阳之屏,为阳本经;少阴为诸阴之屏,为阴本经。此即阴阳二经也!《辨证篇·六经辨证》中,余将细为解说。



五经学派

《素问·刺腰痛篇第八》:

足太阳脉令人腰痛,引项脊尻背如重状,刺其郄中。太阳正经出血,春无见血。

少阳令人腰痛,如以针刺其皮中,循循然不可以俯仰,不可以顾。刺少阳成骨之端出血,成骨在膝外廉之骨独起者,夏无出血。

阳明令人腰痛,不可以顾,顾如有见者,善悲。刺阳明于(骨行)前三痏,上下和之出血,秋无见血。

足少阴令人腰痛,痛引脊内廉。刺少阴于内踝上二痏。春无见血,出血太多,不可复也。

厥阴之脉令人腰痛,腰中如张弓弩弦。刺厥阴之脉,在腨踵鱼腹之外,循之累累然,乃刺之。其病令人善言默默然不慧,刺之三痏。

郄中今谓之浮郄,成骨今谓之外踝尖,二痏今谓之太溪。此足五经与今基本一致。此篇又有:解脉、同阴、阳维、衡络、会阴、飞阳、昌阳、散脉、肉里之脉。此当为奇经八脉之雏形。五经学派未与脏腑联系,此派总结临床经验、从经络自身发展而来,并发展出奇经八脉学说。



十经学派

《素问·气府论篇第五十九》中,论述了手足六阳经、督脉、任脉、冲脉所辖穴位。末尾又提到了足少阴、足厥阴,手少阴、手阳明。如此,手足十经俱备,只未提到足太阴脾经和手太阴肺经。此派是从五经学派发展而来,五足经配上五手经,五经学派无太阴经,故此派亦无太阴经。

又可知此派一直独立于六经学派发展,仅以五经配手足。而六经学派虽有六经,却不配手六经。又此派只有十经,当早于马王堆汉墓医书之十一经学派。



四脏七腑学派

《素问·六节藏象论篇第九》:

帝曰:藏象何如?岐伯曰:心者,生之本,神之变也;其华在面,其充在血脉,为阳中之太阳,通于夏气。肺者,气之本,魄之处也;其华在毛,其充在皮,为阳中之太阴,通于秋气。肾者主蛰,封藏之本,精之处也;其华在发,其充在骨,为阴中之少阴。通于冬气。肝者,罢极之本,魂之居也;其华在爪,其充在筋,以生血气,其味酸,其色苍,此为阳中之少阳,通于春气。脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,仓廪之本,营之居也,名曰器,能化糟粕,转味而入出者也,其华在唇四白,其充在肌,其味甘,其色黄,此至阴之类,通于土气。凡十一脏,取决于胆也。

此篇已经指明四脏七腑,四脏者配四时,又配以四经。四季、十二月是直观的自然现象,比抽象的五行理论更容易理解;再者,四经学派和四脏学派诞生时间较早,五行理论还未被引入医学之中。可见,在五脏理论成型之前,脏腑与经络的匹配就开始了。脏腑与经络的匹配是必然趋势,因为人体是一个整体,不可能存在两套毫无联系的生理系统。《六节藏象论篇》脏腑数也是十一,应是主动与十一经融合。

此中唯独少了手厥阴心包经。马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》虽未联系脏腑起来,但却受到了藏象学的影响。否则,它为什么不搞成手足各六经的十二经呢?还就是因为缺少一个脏腑,没法匹配!是后人发明了心包(或膻中),才有了十二经理论。诚可叹者:经学创立时代的医家是何其严谨,不会为了理论的完整性多造一个脏腑。



心主五脏学派

《素问·金匮真言论篇第四》:故背为阳,阳中之阳,心也;背为阳,阳中之阴,肺也;腹为阴,阴中之阴,肾也;腹为阴,阴中之阳,肝也;腹为阴,阴中之至阴,脾也。此皆阴阳表里内外雌雄相俞应也,故以应天之阴阳也。

历史上应当存在一个佚亡的“四脏学派”,四脏七腑学与心主五脏学派皆由其发展而来,皆以心为人身之主。此派五脏不按五行原理排列,说明在中医引进五行理论之前,就形成了五脏理论。

古人竹简而书,由右至左,故对视以右为大边。若正面对视他人,心在大边,故为阳中阳;肺在小边,故为阳中之阴。肝与肾则以上下而论,故肝在上为阴中之阳,肾居下为阴中之阴。原本脾和肝也是左右位置的,但由于四脏四经学派已成定论,就只能将脾另列为阴中之至阴。脾属土,居寰宇之最下,堪为至阴。但脾在人体位置并不在最下,配土并不合理,这就是由四脏学派走向五脏学派所留下的痕迹。脾在与五方的匹配中获得中央的地位,与五色匹配又得黄色,黄色在后世成为皇家专属,脾土反成至尊,此当为脾土派之渊薮。

尽管如此,在五脏学派中,却是以心为君,以肺为相傅。这是来源于实践,也是最符合生理的,因为判断人之生死者,核心指标就是呼吸、心跳脉搏。另外:心主五脏学派,还是独取寸口脉法的理论根源。



五行五脏学派

五行五脏学说是引进五行理论的结果,以五脏配五行。其面临的第一个难题是,如何让五脏与四季匹配,于是造出“长夏”一说。夏属火、火生土,故只能从立秋前分出十八天匹配脾土,谓之长夏。这样才能与五行相生说吻合。此派的诞生,必定在五行相生说以后,一般应视为在董仲舒以后。而在此前,十一经络理论早已成型,由此可见藏象学一度远远落后于经络学。





六经学派

五脏学派,有太阴而无阳明;五经学派,有阳明而无太阴。二者合一,就成足六经。

《素问·阴阳离合论篇第六》

帝曰:愿闻三阴三阳之离合也。岐伯曰:圣人南面而立,前曰广明,后曰太冲。太冲之地,名曰少阴;少阴之上,名曰太阳。太阳根起于至阴,结于命门,名曰阴中之阳。中身而上名曰广明,广明之下名曰太阴,太阴之前,名曰阳明。阳明根起于厉兑,名曰阴中之阳。厥阴之表,名曰少阳。少阳根起于窍阴,名曰阴中之少阳。是故三阳之离合也:太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。三经者,不得相失也,搏而勿浮,命曰一阳。

帝曰:愿闻三阴?岐伯曰:外者为阳,内者为阴。然则中为阴,其冲在下,名曰太阴,太阴根起于隐白,名曰阴中之阴。太阴之后,名曰少阴,少阴根起于涌泉,名曰阴中之少阴。少阴之前,名曰厥阴,厥阴根起于大敦,阴之绝阳,名曰阴之绝阴。是故三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。三经者不得相失也,搏而勿沉,名曰一阴。阴阳(雩重)(雩重),积传为一周,气里形表,而为相成也。

此篇不但明确了六经的起始走向,而且提出了至阴(少阴)生太阳的阴阳循环,厥阴与少阳为表里的关系,为伤寒学六经辨证的诞生提供了理论基础。但是六经学派仍未联系脏腑,说明他们只想兼并五脏学派的阳明经,却看不起藏象学。造成这种情况的原因是,古人对经络的认识远早于对脏腑的认识,对外感、外伤疾病的认识早于对内伤疾病的认识,经络学先成显学;经络学对临床的指导意义,也一度领先于藏象学;再者,古代交通不便药物常不可得,而以针灸则不受限,以针灸治疗起家的经络学自然更受亲睐。

后来,六经学派即使联系脏腑,也将五脏学派匹配的脏腑更改了,太阳心经改配膀胱,少阳肝经改配胆,以清除心君、肺相的五脏中心论影响。这种更改体现了六经学派与五脏学派在病因学上的核心差别:六经学派重外因、经络,五脏学派重内因、脏腑;例如太阳伤寒,在五脏学派就可以完全看做是心肺功能失常造成的疾病!外伤、内伤,其实万物皆一般!



五脏十二官学派

《素问·灵兰秘典论篇第八》:

黄帝问曰:愿闻十二脏之相使,贵贱何如?岐伯对曰:悉乎哉问也。请遂言之!心者,君主之官也,神明出焉。肺者,相傅之官,治节出焉。肝者,将军之官,谋虑出焉。胆者,中正之官,决断出焉。膻中者,臣使之官,喜乐出焉。脾胃者,仓廪之官,五味出焉。大肠者,传道之官,变化出焉。小肠者,受盛之官,化物出焉。肾者,作强之官,伎巧出焉。三焦者,决渎之官,水道出焉。膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。凡此十二官者,不得相失也。

此篇脏腑排列顺序,应该是直接来源于临床实践,大致从上到下。在这一学派看来:心、肺、肝、胆、膻中主神志决断;脾胃主受盛;大肠、小肠、肾、三焦、膀胱主传化。后之难经学派深受启发,而发明上中下三焦,以膈上的心、肺、膻中为上焦;以膈下、网膜之上的肝、胆、脾、胃为中焦;以网膜覆裹的小肠、大肠、肾、膀胱为下焦。其学实滥觞于《灵兰秘典论》。(十二指肠在网膜之外,故临床当从胃经而论治。)

十二脏原有有膻中,无心包络。其实无论膻中还是心包络,其所指临床症状一致,皆由忧郁而致痰粘胸闷;其实为痰阻导致淋巴胸腺壅塞,临床常以诸柴胡汤、泻心汤加郁金、栝楼籽等治之。后人以为此证为情志所致,当属神明,又患者自觉心闷不适,故易膻中为心包络。其实,痰证虽由情志刺激而浓积,其根源却在肝胆脾胃(消化系统)。膻中位于躯体中心,为诸脏交通枢纽,最易痰阻壅塞。

至此,十二脏腑正式确立。藏象学开始倒逼经络学,使其增加手厥阴,由十一经络增加到十二经络。





十二经学派

《素问·血气形志篇第二十四》

足太阳与少阴为表里,少阳与厥阴为表里,阳明与太阴为表里,是为足阴阳也。手太阳与少阴为表里,少阳与心主为表里,阳明与太阴为表里,是为手之阴阳也。

至此,十二经学派已经形成。其中虽未提脏腑,事实却已经接受脏腑理论。但是表里关系在六经时代就已经形成,因为足六经相表里的两经之间,疾病传变极其密切。而手六经的表里关系,主要是相表里的经络关系密切;手六经相表里的脏腑之间,疾病传变相对弱一些。事实上,内伤疾病在脏腑之间的传变要复杂得多,远不是十二经络表里关系所能诠释的。

新莽之际,王莽命刘歆点校群籍,《素问》一书大部分成型于西汉。西汉医学百家争鸣,蔚然大观!(五运六气七篇为王冰伪托、或其师门所纂;刺法论、本并论两篇亦为伪托。)王莽以黄帝嫡系后裔自居,将今传《素问》改编为岐伯、黄帝的对话。然而,《素问》中相互龃龉、矛盾、差异的各家理论,却暴露了事实的真相,实际上医学的发展不可能一蹴而就。

然到今传《灵枢》一书中,呈现的全部是大一统的五脏十二经理论,没有《素问》中各个学派的争鸣。余据此认为,今传《灵枢》大致成书于东汉晚,其中乐理、风水、相面的内容,是魏晋南北朝时期添入。

《灵枢·经脉篇第十》将十二经的络属一一说明,将脏腑、经络、人体各个组织全部联络起来。其后诸章又补充了:经别、经水、经筋,甚至营卫骨脉。

《灵枢·逆顺肥瘦篇第三十八》又提出了十二经走向、交接,使经气循环往复,运行不歇。

西汉之末,十二经理论基本定型。而东汉十二经理论继续发展,最终一统天下。但以伤寒学六经辨证为参考,十二经理论一统天下是比较晚了,对伤寒学影响不大。《难经》《脉经》《针灸甲乙经》诸学派,将在后篇论述。
 
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黄可清《四部医纬》目录:(前三篇可以免费阅读,电脑浏览器无须注册.)


原理卷溯源浚流第一
人身第二
辨证第三
诊断第四
药解卷药解第五
药解第六
药解第七
药解第八
药解第九
方解卷桂枝汤类第十
麻黄汤白虎汤类第十一
苓桂汤连芩汤类第十二
柴胡汤泻心汤栀鼓汤百合汤类第十三
薤白汤陷胸汤类第十四
承气汤抵挡汤类第十五
四逆汤与诸阴方类第十六
气血方与温病方类第十七
病治卷伤风第十八
内伤第十九
肥胖与瘦积综合症第二十
疡科第二十一
伤科第二十二
杂论第二十三
附录《伤寒杂病论》诸版本略考
 
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  黄老师对中医研究深入全面,拜读学习。
  “肥胖与瘦积综合症”是当今的流行病,这章应该很有实用价值。
  肥胖和内经中的“脾瘅”、瘦积和“食亦证、疳积症”,可能有一定的对应关系吧。
阴阳学是从空间上解释世界的本体论,而五行学则是从时间上解释世界的本体论。正是由于五行学能够弥补阴阳学的不足,才会被广泛应用。
  我觉得阴阳和五行,都既可以对应时间也可以对应空间,比如晚上是阴、白天是阳;东方属木、西方属金、南方属火、北方属水、中央属土。


  另外我试了一下,在电脑上用“谷歌浏览器”和“火狐浏览器”点击{四君中医网}上《四部医纬》目录页面上的前三个“免费试读”的章节,都会弹出要求注册或者登录的提示框。
 

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  黄老师《四部医纬》一书的附录:《伤寒杂病论》诸版本略考
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  http://www.sijun99.com/pc/open/forum_goods/no/3303.html

  刚学伤寒金匮比较“心下痞”诸方的时候,发现伤寒里面全用硬,金匮里面全用坚,我还以为“心下痞坚”比“心下痞硬”更进一步,后来才知道是为避隋炀帝杨坚的讳改成硬的。



  浏阳本与桂古本中的“当归四逆汤”组方与它书均不相同,增加了人参、附子二味。只是浏阳本人参为4两,桂古本人参为3两。这种用法完全符合近现代的临床经验,因为体质偏弱的人寒邪传变到厥阴,仍有余寒在少阴、太阴,故用附子驱少阴之寒,人参补太阴提供生化之源。
  有人认为[当归四逆汤]是治“厥阴病表虚证”的方子。
  病人若体素营血较虚,感受外邪则表现为表虚证,血虚难以运行到肢体末端,故手足冷、脉细。
  表虚证的治法是补血解表,不可发汗。代表方为当归四逆汤、还有桂枝新加汤。
  表虚证不可发汗。故当归四逆汤、桂枝新加汤的服法都不温覆令汗出。

  《金匮》[薯蓣丸]中也包含[当归四逆汤]的结构(去细辛和通草,但有防风川芎和阿胶),仲景此方中用了“人参”没有用“附子”。
  但到了唐代孙思邈《千金方》中“主治男子、女人虚损伤绝,头目眩,骨节烦痛,饮食微少,羸瘦百病”的[大薯蓣丸]就开始“人参、附子”一起用了。
  再到宋代《太平圣惠方》的三个[薯蓣丸]中有两个都是“人参、附子”同用,这三个[薯蓣丸]的主治相似:治男子五劳七伤。久虚损。羸瘦。腰脚无力。颜色萎瘁。下元衰惫。脾胃气寒。饮食无味。

  东汉仲景的[薯蓣丸]治了厥阴(含[当归四逆汤]加减方)没有治少阴,而到唐代孙思邈《千金方》和宋代《圣惠方》中的[薯蓣丸]功效主证相似,却既治厥阴又治了少阴。
  所以我个人觉得“当归四逆汤方中加人参附子,厥阴少阳同治”这种配伍用药习惯的形成可能不一定来自近代的临床经验,而有更早的渊源。

  仲景生于汉末,劳苦之人体质好,疾病传变快,故其方专治厥阴;其后又有治厥阴、太阴两寒的“当归四逆加吴茱萸生姜汤”;另仲景治病崇尚力专,其将厥阴之寒推向少阴,再推向太阳而解。二法谁古谁今,一目了然。
  但另外一些蛛丝马迹有可能提示“桂本伤寒杂病论”出自清代医家之手:
  一方面,随着商品经济的发展,近现代医家可能更容易受到现实名利的羁绊,另一方面治急病立竿见影的西医西药的传入,对中医疗效的民众信任度形成了巨大的冲击,所以中医界似乎出现了“急功近效、重汤轻丸”的倾向,比如说“火神派”的兴起,除了纠正“温病派”用药过于寒凉之弊之外可能也包含有“急于追求临床上速效大效”的因素。
  而《桂本》大刀阔斧的砍掉了[薯蓣丸],阉割了[鳖甲煎丸]和[桂枝芍药知母汤]等几张药味较多“大方子”,也许就是受到这种时代风潮的影响所致。
 
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  “肥胖与瘦积综合症”是当今的流行病,这章应该很有实用价值。
  肥胖和内经中的“脾瘅”、瘦积和“食亦证、疳积症”,可能有一定的对应关系吧。

  我觉得阴阳和五行,都既可以对应时间也可以对应空间,比如晚上是阴、白天是阳;东方属木、西方属金、南方属火、北方属水、中央属土。


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“脾瘅”内经原文明确说了必须是口甘,不宜用来概括非此之病症。食亦证、疳积症,答题和瘦积有一定对应关系,但是瘦积概念更宽。
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  刚学伤寒金匮比较“心下痞”诸方的时候,发现伤寒里面全用硬,金匮里面全用坚,我还以为“心下痞坚”比“心下痞硬”更进一步,后来才知道是为避隋炀帝杨坚的讳改成硬的。





  有人认为[当归四逆汤]是治“厥阴病表虚证”的方子。
  病人若体素营血较虚,感受外邪则表现为表虚证,血虚难以运行到肢体末端,故手足冷、脉细。
  表虚证的治法是补血解表,不可发汗。代表方为当归四逆汤、还有桂枝新加汤。
  表虚证不可发汗。故当归四逆汤、桂枝新加汤的服法都不温覆令汗出。

  《金匮》[薯蓣丸]中也包含[当归四逆汤]的结构(去细辛和通草,但有防风川芎和阿胶),仲景此方中用了“人参”没有用“附子”。
  但到了唐代孙思邈《千金方》中“主治男子、女人虚损伤绝,头目眩,骨节烦痛,饮食微少,羸瘦百病”的[大薯蓣丸]就开始“人参、附子”一起用了。
  再到宋代《太平圣惠方》的三个[薯蓣丸]中有两个都是“人参、附子”同用,这三个[薯蓣丸]的主治相似:治男子五劳七伤。久虚损。羸瘦。腰脚无力。颜色萎瘁。下元衰惫。脾胃气寒。饮食无味。

  东汉仲景的[薯蓣丸]治了厥阴(含[当归四逆汤]加减方)没有治少阴,而到唐代孙思邈《千金方》和宋代《圣惠方》中的[薯蓣丸]功效主证相似,却既治厥阴又治了少阴。
  所以我个人觉得“当归四逆汤方中加人参附子,厥阴少阳同治”这种配伍用药习惯的形成可能不一定来自近代的临床经验,而有更早的渊源。



  但另外一些蛛丝马迹有可能提示“桂本伤寒杂病论”出自清代医家之手:
  一方面,随着商品经济的发展,近现代医家可能更容易受到现实名利的羁绊,另一方面治急病立竿见影的西医西药的传入,对中医疗效的民众信任度形成了巨大的冲击,所以中医界似乎出现了“急功近效、重汤轻丸”的倾向,比如说“火神派”的兴起,除了纠正“温病派”用药过于寒凉之弊之外可能也包含有“急于追求临床上速效大效”的因素。
  而《桂本》大刀阔斧的砍掉了[薯蓣丸],阉割了[鳖甲煎丸]和[桂枝芍药知母汤]等几张药味较多“大方子”,也许就是受到这种时代风潮的影响所致。
个人认为“当归四逆汤”是治厥阴伤寒经证,若是加吴茱萸生姜就兼并厥阴、太阴脏腑。用“表证”来说,可能会使“表”的概念太泛滥,当然一定要这样说也可以,名异而实同。

我没太注意薯蓣丸与当归四逆汤的关系,你说得有道理。

“桂本伤寒杂病论”确实应系清代产物,至于它删掉那几个方子,你说的有道理。但是作者也可能认为古方简而朴,此非仲景原著。历史不长的西医药物配伍同样简洁,与汉代医学惊人一致。
 
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