G 桂枝茯苓丸

[焦三仙]

桂枝茯苓丸
《金匮要略》

[组成]桂枝 茯苓 丹皮去心 桃仁去皮尖，熬 芍药各等分(9g)
[用法]上三味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸(3g)，不知，加至三丸 (现代用法：共为末，炼蜜和丸，每日服3~5g)。
[功用]活血化瘀，缓消癥块。
[主治]瘀阻胞宫证。妇人素有瘕块，妊娠漏下不止，或胎动不安，血色紫黑晦暗，腹痛拒按，或经闭腹痛，或产后恶露不尽而腹痛拒按者，舌质紫暗或有瘀点，脉沉涩。
[方解]本方原治妇人素有瘕块，致妊娠胎动不安或漏下不止之证。证由瘀阻胞宫所致。瘀血瘕块，停留于胞宫，冲任失调，胎元不固，则胎动不安；瘀阻胞宫，阻遏经脉，以致血溢脉外，故见漏下不止、血色紫黑晦暗；瘀血内阻胞宫，血行不畅，不通则痛，故腹痛拒按等。治宜活血化瘀，缓消瘕块。方中桂枝辛甘而温，温通血脉，以行瘀滞，为君药。桃仁味苦甘平，活血祛瘀，助君药以化瘀消瘕，用之为臣；丹皮、芍药味苦而微寒，既可活血以散瘀，又能凉血以清退瘀久所化之热，芍药并能缓急止痛；茯苓甘淡平，渗湿祛痰，以助消癥之功，健脾益胃，扶助正气，均为佐药。丸以白蜜，甘缓而润，以缓诸药破泄之力，是以为使。诸药合用，共奏活血化瘀，缓消瘕块之功，使瘀化癥消，诸症皆愈。
本方配伍特点有二：一为既用桂枝以温通血脉，又佐丹皮、芍药以凉血散瘀，寒温并用，则无耗伤阴血之弊。二为漏下之症，采用行血之法，体现通因通用之法，俾瘕块得消，血行常道，则出血得止。
《妇人良方》以本方更名为夺命丸，用治妇人小产，子死腹中而见“胎上抢心，闷绝致死，冷汗自出，气促喘满者。”《济阴纲目》将本方改为汤剂，易名为催生汤，用于妇人临产见腹痛、腰痛而胞浆已下时，有催生之功。
[运用]
1．辨证要点 本方为治疗瘀血留滞胞宫，妊娠胎动不安，漏下不止的常用方。临床应用以少腹有癜块，血色紫黑晦暗，腹痛拒按为辨证要点。妇女经行不畅、闭经、痛经，以及产后恶露不尽等属瘀阻胞宫者，亦可以本方加减治之。
2．加减变化 若瘀血阻滞较甚，可加丹参、川芎等以活血祛瘀；若疼痛剧烈者，宜加玄胡、没药、乳香等以活血止痛；出血多者，可加茜草、蒲黄等以活血止血；气滞者加香附、陈皮等以理气行滞。
3．现代运用 本方常用于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、附件炎、慢性盆腔炎等属瘀血留滞者。
4．使用注意 对妇女妊娠而有瘀血癥块者，只能渐消缓散，不可峻猛攻破。原方对其用量、用法规定甚严，临床使用切当注意。
[文献摘要]
1．原书主治 《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以下血不止者，其瘕不去故也，当下其瘕，桂枝茯苓丸主之。”
2．方论选录 徐彬《金匮要略论注》卷20： “药用桂枝茯苓丸者，桂枝、芍药一阴一阳，茯苓、丹皮一气一血，调其寒温，扶其正气。桃仁以之破恶血，消瘕癖，而不嫌于伤胎血者，所谓有病则病当之也，且瘕之初，必因寒，桂枝化气而消其本寒；瘕之成，必夹湿热为窠囊，苓渗湿气，丹清血热；芍药敛肝而扶脾，使能统血，则养正即所以去邪耳。然消瘕方甚多，一举两得，莫有若此方之巧矣。每服甚少而频，更巧。要之癥不碍胎，其结原微，故以渐磨之。此方去瘕之力不独桃仁。瘕者，阴气也，遇阳则消，故以桂枝扶阳，而桃仁愈有力矣。其余皆养血之药也。”
[临床报道]
钱氏将子宫内膜异位症患者，随机分为两组。治疗组23例，用桂枝茯苓丸加血竭粉、淫羊藿，煎汤服，每天1剂，每周服5天，3个月为1疗程，结果：服药1-2疗程，显效9例，有效12例，无效2例，总有效率为91.3%。对照组X例，用西药丹那唑，亦服药3个月为1疗程，结果：服药1-2个疗程，显效6例，有效9例，无效7例，总有效率为 68.2%。经X2检验，两组疗效有显著性差异(P<0.05)。1年后随访，中药组复发率仅 17.4%，西药组复发率为31.8%。[钱铮．桂枝茯苓丸加味治疗子宫内膜异位症的临床研究。辽宁中医杂志 2000；27(4)：170]
[实验研究]
家兔静脉注射或口服本方1．5小时后，经血液流变学测定：全血还原比粘度(高切、低切)、全血比粘度(高切、低切)、血浆比粘度及纤维蛋白原浓度均明显降低，红细胞电泳时间减少，但对红细胞数、白细胞数、血红蛋白含量及血浆中胆固醇均无明显影响。表明本方降低血粘度的作用与血细胞数量或血中胆固醇浓度降低无关，而与血浆中链状高分子物质，尤其纤维蛋白原浓度降低有关。[谢谢家骏，等．桂枝茯苓丸对血液流变学的影响。中成药研究 1986；(5)：24]

 

[人参]

各家论述:
①《金匮玉函经二注》：桂枝、桃仁、丹皮、芍药能去恶血；茯苓亦利腰脐间血，即是破血。然有散有缓、有收有渗、结者散以桂枝之辛；肝藏血，血蓄者肝急，缓以桃仁、丹皮之甘；阴气之发动者，收以芍药之酸；恶血既破，佐以茯苓等之淡渗，利而行之。②《金匮要略方义》：本方为化瘀消癥之缓剂。方中以桃仁、丹皮活血化瘀；则等量之白芍，以养血和血，庶可去瘀养血，使瘀血去，新血生；加入桂枝，既可温通血脉以助桃仁之力，又可得白芍以调和气血；佐以茯苓之淡渗利湿，寓有湿祛血止之用。综合全方，乃为化瘀生新、调和气血之剂。制作蜜丸，用法从小量开

附注:
夺命丸(《妇人良方》卷十二)、牡丹丸、夺命丹(《普济方》卷三五七)、仙传保命丹、安禳丸(《胎产心法》卷中)。本方方名，《张氏医通》引作“桂心茯苓丸”。

 

[菟丝子]

各家论述:
①《金匮玉函经二注》：桂枝、桃仁、丹皮、芍药能去恶血；茯苓亦利腰脐间血，即是破血。然有散有

桂枝 茯苓 丹皮 桃仁 芍药 ( 各等分 )
五味，末之，炼蜜为丸，如兔屎大，每日食前服一丸，加至三丸。
癥痼害，桂枝茯苓丸主之。 《金匮》
腹证： 腹直肌挛急[左]，上冲心急，心下急，横经其左腹直肌而按之痛，认为挛急疼痛，且在脐下部触之软弱凝块，亦诊得压痛者。 《皇汉医学》
定义：治经水有变，或胎动挛急上冲，或心下悸。 《方机》
汤本求真按： 本方当治男女有瘀血，而腹拘挛。上冲、心下悸者为定义。
漏下不止，胎动在脐上者，妇人冲逆，头眩或心下悸，或肉润筋惕者。(按：肉润筋惕是四逆汤或茯苓四逆汤证，本方当是聂聂之动的肌肉痉挛象，是茯苓桂枝芍药甘草证，现此证当加重甘草。)经水不利，面部和足肿者，病有血症之变，手足烦热，小便不利者，为主症。 〈方机〉
尾台榕堂说： 桂枝茯苓丸治经水不调，时时头痛，腹拘挛或手之麻痹者，或每至经期头重、眩晕、腹中腰脚疼痛者。又治经闭上冲头痛，眼中生翳，赤脉纵横，疼痛羞明，腹中拘挛者。
又说： 孕妇颠仆，子死腹中，下血不止，少腹挛痛者，用之胎即下。又用于血淋肠风下血，皆效，以上诸证加大黄煎腹为佳。又：产后恶漏不尽，则堵患错出，其穷至于不救，故其治以逐瘀血为之要，宜此方。
华冈青洲说：留饮有蓄血者，非此腹证，则难得，有心痛等证者，以甘草干姜汤加牡丹桃仁或桂枝茯苓丸之类为宜。(汤本求真按：余屡以本方合大小柴胡汤治此症甚效。)
有持桂里说：经水不通，即通亦少，或前或后或一月两至，或两月一至，蓄泻失常者，用之皆效。每加大黄水煎可也。
汤本求真说：本方加苡仁治白带。又：赤白带下初起宜桂枝茯苓丸加大黄兼矾石丸。
陆渊雷说： 此方性平缓，用于催生下死胎，诸急性病改为汤剂，每味重三钱至五七钱。慢性调经，则仍用丸，亦须三五钱，少则无效。又：产后腹痛及少腹痛，用破血剂硝黄下而不愈者，本方加当归延胡索。
按： 本方催生下死胎，极少不误事。盖中医药用于妇产，可信不可信之间。要看孕妇体质及胚胎着床等情况。余用本方调经，每味18---22克做汤剂，分三服(日)作丸每服拇指球大二---四丸日三服，或加大黄、或加牛膝或加白头翁取效。
病例1： 张淑华，女，四十七岁，下血，住院二十余日不能止。
自诉：每日下血多次，色不红，间有血块，口干燥，心下满，不欲食，困惫不能寐，合眼则多梦，惊悸，头痛，手背战栗，脚不能伸，口唇抽搐，怕冷，起则头眩欲扑地。
诊断： 面色青白，有时潮红(丈夫讲)，睛色蓝，无舌苔，面、手、足肿。自觉胸协胀满，小腹沉坠。按之不痛但有上引心下不舒感。绕脐及下无应手症。脉细结。
据此，与小柴胡合芎归胶艾汤二帖，无效。
与生地 香附 茜草根 血余炭 阿胶二帖，兼第二黄解剂，证如前，血块反大，但下血次数减少。
审症：与桂枝茯苓丸一帖，先下“烂肉串”样物，继血止，但困惫，昏昏不能坐，不安眠，怕冷，脉细沉。与胶艾汤加甘草一帖，又下血带块。
再审症： 处桂枝茯苓丸一帖又下如前样物。三帖悉止(后二帖加甘草)。全愈。
总结：再用桂枝茯苓丸取效始悟初审症有差，虚实定位颠倒。 最后又回头再用桂枝茯苓丸料是通过下述认识作出的。
20多天来连用胶炭剂，(包括前医用方)而不能止，且血块多。我接手后依然。表明血凝固性很高，而且一直持续，所以一直用胶，一直漏下不止。一直有块。这就是一直没有认识清楚病的实质性去否定胶症。三次审证中面色白，睛色蓝，肢体润动，小腹沉坠，下血，色不红间有黑块，心烦不得眠，加之手足面肿等症，就抓住这个贫血象，定为阴瘀性下血，多梦惊悸，头痛，心下满不能食之柴胡证，以小柴胡汤合胶艾汤感到无大出入，，但是，事实与理论不符，仅取得了时次减而量不减。又改用血余炭合剂，血块反大。才开始重视到胶炭问题，与桂苓丸料一帖，意在探索，果然血止。但患者诉困惫，昏昏不能坐不得眠，怕冷，察之脉不结但细，想必是桃仁丹皮之过当，须胶炭换之，因而改胶艾汤加甘草，又下血块。再审症并与患者交谈，才认识到把凝聚性下血、冲逆、烦悸不得眠误认为虚惫心烦不得眠。手臂战栗，下肢不得伸，口唇抽搐等象，若始写作痉挛或挛急就不致忽略了芍药甘草汤证。血块是血液粘稠性高、凝固性快所致，与连用胶艾剂有关，也可能是胶炭剂所造成(入院后血块逐增多增大色逐渐呈紫黑。[与患者再交谈得知]。)，很可能腹内有徴瘕，腹诊未发现，理当桃仁丹皮红花芍药甘草类加之上冲烦悸，不得眠之苓桂甘证，恰好是桂枝茯苓丸加甘草无不丝扣符合者。困惫，昏昏不能坐，畏寒，脉细乃20多天的下血伤津是带虚状现象，但不是胶炭剂所能止其漏。初用碰壁不觉悟，而至一再，投医三十年而竟有此误。不该。(1974，11，18日)
例2： 覃丽萍 女 22岁
1982，2，4日应诊，诉： 上下肢肿痛骨节疼痛已有两年，多方治疗无效，并用过激素类药物，痛肿依然，反手脚变形，有时全身疼痛。医诊“类风湿性关节炎”，月经多块状，周期22---23天，行经期间疼痛显重。
检查： 左脉沉，隐显无定，右近常。手脚变形，脚较重。(疼痛感凭患者自诉。)
处方： 越婢加半夏汤二帖，以止痛。
诉： 痛缓一时，次日来月经，行经期痛如前。
(患者家在农村，拮据，日后处方、联系凭村里电话。}
2月19日处方桂枝芍药知母汤，前方各3帖。
25日电告：肿不见消，疼痛依然。
25日处方：桂枝茯苓丸(汤剂)加牛膝、延胡、大黄。桂枝芍药知母汤各3帖。
3月4日电告： 服药后有时痛有时不痛，左侧上下有疼痛，上下肢仍有肿象。
3月4日处方：1桂枝芍药知母汤3帖， 2桂枝茯苓丸加牛膝、延胡、大黄6帖。
3月17日电告： 服1号方消而复肿，肿而又消。2号方现服了5帖。月经未来。
当日处方： 桂枝茯苓丸(作汤剂)4帖。
3月28日电告： 月经未来，(电话断)。30日来人补告：自3月17日以后肿逐渐消，四肢畸形欲复常象。
3月29日决定停药观察。
4月5日电告： 肿基本消除，，肢关节有点痛，腰未感痛，月经未来。5月19日告知：5月3日来月经，量多，无块状，五六天方尽，小腹有点痛。
处理： 再观察。
6月上旬来省城，畸形完全复常。肿痛再未发，行经影响小腹，再无痛感，诸症悉除。
总结： 2月4日---3月28日，共进药27帖。仅变换四方，妇女疾患当通盘考虑。

 

[难忘]

桂枝茯苓丸

组成：桂枝 茯苓 丹皮 芍药各6g

方歌：金匱桂枝茯苓丸，桃仁芍药和牡丹，等分为末蜜丸服，缓消癥块胎可安。

功用：活血化瘀，缓消癥块。

主治：瘀阻胞宫证。腹痛拒按，或漏下不止，血色紫黑晦暗，或妊娠胎动不安等。

方解：本方证治妇人素有癥块，导致妊娠胎动不安，漏下不止之证。

桂枝――温通经脉而行瘀滞；

桃仁――化瘀消癥之要药；

丹皮――散血行瘀，清退瘀久所化之热；

芍药――养血和血；

茯苓――消痰利水，渗湿健脾。

为保胎元，不得不用消癥之法。癥去则血自归经，而血止胎安。