X 犀角地黄汤(芍药地黄汤)

[焦三仙]

犀角地黄汤(芍药地黄汤)
《小品方》，录自《外台秘要》

[组成]犀角(水牛角代)一两(30g) 生地黄半斤(24g) 芍药三分(12g) 牡丹皮一两(9g)
[用法]上药四味，㕮咀，以水九升，煮取三升，分三服(现代用法：作汤剂，水煎服，水牛角镑片先煎，余药后下)。
[功用]清热解毒，凉血散瘀。
[主治]热入血分证。
1．热扰心神，身热谵语，舌绛起刺，脉细数。
2．热伤血络，斑色紫黑、吐血、衄血、便血、尿血等，舌红绛，脉数。
3．蓄血瘀热，喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等。
[方解]本方治证由热毒炽盛于血分所致。心主血，又主神明，热入血分，一则热扰心神，致躁扰昏狂；二则热邪迫血妄行，致使血不循经，溢出脉外而发生吐血、衄血、便血、尿血等各部位之出血，离经之血留阻体内又可出现发斑、蓄血；三则血分热毒耗伤血中津液，血因津少而浓稠，运行涩滞，渐聚成瘀，故舌紫绛而干。此际不清其热则血不宁，不散其血则瘀不去，不滋其阴则火不熄，正如叶天士所谓“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”治当以清热解毒，凉血散瘀为法。方用苦咸寒之犀角为君，凉血清心而解热毒，使火平热降，毒解血宁。臣以甘苦寒之生地，凉血滋阴生津，一以助犀角清热凉血，又能止血；一以复已失之阴血。用苦微寒之赤芍与辛苦微寒之丹皮共为佐药，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之功。四药相配，共成清热解毒，凉血散瘀之剂。本方配伍特点是凉血与活血散瘀并用，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。
本方与清营汤均以水牛角、生地为主，以治热入营血证。但清营汤是在清热凉血中伍以银花、连翘等轻清宜透之品，寓有“透热转气”之意，适用于邪初入营尚未动血之证；本方配伍赤芍、丹皮泄热散瘀，寓有“凉血散血”之意，用治热入血分而见耗血、动血之证。
[运用]
1．辨证要点 本方是治疗温热病热入血分证的常用方。临床应用以各种失血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌绛为辨证要点。
2．加减变化 若见蓄血、喜忘如狂者，系热燔血分，邪热与瘀血互结，可加大黄、黄芩，以清热逐瘀与凉血散瘀同用；郁怒而夹肝火者，加柴胡、黄芩、栀子以清泻肝火；用治热迫血溢之出血证，可酌加白茅根、侧柏炭、小蓟等，以增强凉血止血之功。
3．现代运用 本方常用于重症肝炎、肝昏迷、弥漫性血管内凝血、尿毒症、过敏性紫癜、急性白血病、败血症等属血分热盛者。
4．使用注意 本方寒凉清滋，对于阳虚失血，脾胃虚弱者忌用。


犀角地黄芍药丹，血热妄行吐衄斑。蓄血发狂舌质绛，凉血散瘀病可痊。

 

[曾伟峻]

犀角地黄汤(《千金要方》)

生犀角9克、生地50~70克、赤芍(原方为芍药)27克、丹皮18克，用水9盏，煮取3盏，分为3次服(此用量及煎服法，乃按原方修改)。

上面所述的煎服法是前人的方法。现在临床用此方时，主要是用饮片煎汤服用。一般的常用剂量如下：生地30克，赤芍12~15克(伤阴者用白芍，血瘀发斑者用赤芍)，丹皮12克，犀角粉3克(分2次冲服)。目前犀角已禁用、禁售，可用水牛角20~30克(先煎)。

本方是临床常用而且很有疗效的方剂。主用于血热妄行而致的吐血、衄血、咳血、便血、发斑、发疹和外感热病高热神昏，热入营血，及妇女血崩。舌质红或带芒刺，脉数或细数等症。

因为本方临床常用，历代医家又有加减变化，故而出现了好几个不同的犀角地黄汤。上面介绍的是《千金要方》之方，下面再据《中国医学大辞典》、《成方切用》和《医宗金鉴》等书所载，介绍几个犀角地黄汤以供参考：①《济生方》方：犀角(锉)、生地、赤芍、丹皮各4.5克，升麻、黄芩各3克，水煎，入犀角末服。治胃火血热，妄行吐衄，或大便下血。②《证治准绳》方：犀角3克，生地12克，大黄3克，黄芩9克，黄连6克。清水二盅，前至一盅，食后服。治上焦热甚，吐血咯血。③《沈氏尊生书》方：犀角、生地黄、赤芍、栀子、丹皮、甘草、黄芩，加灯芯水煎服。口渴者加麦冬。主治喉痈。④《医宗金鉴》方：生犀角、生地黄、白芍、牡丹皮。上四味，先用三物水煎，去滓，入生犀角汁(磨汁)，热服。治热证吐衄、便血，妇人血崩，赤淋。⑤验方：犀角3克，生地6克、白芍、丹皮、枳实各3克，黄芩、橘红、百草霜、桔梗各2.4克，甘草0.9克。清水煎，空腹时服。可治妇女倒行经。⑥六味地黄汤加犀角、石膏。治阴虚血热妄行。另外，陶节庵先生又在本方中加当归、红花、桔梗、陈皮、甘草、藕汁，名加味犀角地黄汤，亦治血热妄行，药力有所加强。

本方以犀角清心火，解胃热为主药；生地滋阴凉血，壮肾水而制火，为辅药；白芍酸寒，和阴血，泻肝火，敛血止血(或赤芍凉血、解毒、活瘀)，为佐药；丹皮泻血中伏火，活血而祛瘀。四药相配，清火而又滋阴，止血而又祛瘀。阴滋则火熄，瘀血去则新血生。故能达清火、凉血、止血、疗崩、退疹、消斑、清热解毒之效，实为探本穷源之法也。

心火独盛，吐血热甚，可加黄芩、黄连。胸部瘀血闷痛，加桃仁、大黄。暴怒伤肝致火热妄行而吐衄，可加黄芩、柴胡、黑山栀。唾血可加玄参、知母、黄柏。嗽血可加知母、贝母、生藕节。

我治疗热证吐衄时，常加白茅根30克、生赭石30克(先煎)、生石膏30克(先煎)、生藕节30克。对热证尿血常加小蓟30克、茅根炭20克、炒黄柏12克、木通6克。治热证便血常加地榆15~20克、槐花炭9~12克。血热发斑则加青黛10克(市包)、玄参15克、紫草6~9克、生石膏30~40克(先煎)。

我曾用此方加玄参15~20克、生石膏30~40克(先煎)、知母10克、生藕节30克、瓜蒌30克、白芨10克、杏仁10克、苏子10克、金沸草10克，用于治疗支气管扩张、大叶性肺炎等病表现为热证咳血的患者，每收佳效。

本方与化斑汤皆可治疗血热妄行、发斑发疹之证。但本方以凉血清火滋阴化瘀为主；化斑汤以清气凉血解毒化斑为主。本方主用于火热太盛，迫血妄行而出血之证；化斑汤主用于温热入血，气血皆热而发斑之疾。

本方与化斑汤相合，加黄连、黄芩、栀子、连翘、桔梗、竹叶，加重石膏用量，为清瘟败毒饮。功能清热解毒，凉血救阴，能治疗一切火盛大热的毒疫瘟病，因热毒炽盛致气血两燔、高烧、昏狂、头痛如劈，烦躁谵语，大渴引饮，或吐血、衄血，或疫疹发斑，舌质红绛甚或起芒刺，苔黄唇焦，脉象沉数或浮大数之证。

本方近代常用于急性白血病、急性黄疸肝萎缩、肝昏迷、尿毒症、各种败血症、疔疮肿毒等病出现高热、出血属于血热妄行者。化斑汤则常用于猩红热、斑疹伤寒、紫癜等急性高热而见皮下出血，属于中医气血两燔证者。清瘟败毒饮则常用于“乙脑”、“流脑”的治疗和预防。后方自50年代就曾取得良好的疗效。近些年，有的单位还做成了注射剂来应用。

本方专为治疗血热妄行而设，若气虚不能摄血、脾虚不能统血而出血者，则不能使用之。所以临床运用时要注意辨证论治，不可死板套用。


摘自《方剂心得十讲》(焦树德著)