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B 白虎汤

焦三仙

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2008/05/05
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白虎汤
《伤寒论》

[组成]石膏一斤,碎(50g)知母六两(18g) 甘草二两,炙(6g) 粳米六合(9g)
[用法]上四味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。
[功用]清热生津。
[主治]气分热盛证。壮热面赤,烦渴引饮,汗出恶热,脉洪大有力。
[方解]本方原为治阳明经证的主方,后世温病学家又以此为治气分热盛的代表方剂。凡伤寒化热内传阳明之经,或温邪由卫及气,皆能出现本证。里热炽盛,故壮热不恶寒;胃热津伤,乃见烦渴引饮;里热蒸腾,逼津外泄,则汗出;脉洪大有力为热盛于经所致。气分热盛,但未致阳明腑实,故不宜攻下;热盛津伤,又不能苦寒直折。惟以清热生津法最宜。方中君药生石膏,辛甘大寒,入肺胃二经,功善清解,透热出表,以除阳明气分之热。臣药知母,苦寒质润,一以助石膏清肺胃之热,一以滋阴润燥救已伤之阴津。石膏与知母相须为用,可增强清热生津之功。佐以粳米、炙甘草益胃生津,亦可防止大寒伤中之弊。炙甘草兼以调和诸药为使。四药相配,共奏清热生津,止渴除烦之功,使其热清津复诸症自解。
[运用]
1.辨证要点 本方为治阳明气分热盛证的基础方。临床应用以身大热,汗大出,口大渴,脉洪大为辨证要点。
2.加减变化 若气血两燔,引动肝风,见神昏谵语、抽搐者,加羚羊角、水牛角以凉肝熄风;若兼阳明腑实,见神昏谵语、大便秘结、小便赤涩者,加大黄、芒硝以泻热攻积;消渴病而见烦渴引饮,属胃热者,可加天花粉、芦根、麦门冬等以增强清热生津之力。
3.现代运用 本方常用于感染性疾病,如大叶性肺炎、流行性乙型脑炎,流行性出血热、牙龈炎以及小儿夏季热、糖尿病、风湿性关节炎等属气分热盛者。
4.使用注意 表证未解的无汗发热,口不渴者;脉见浮细或沉者;血虚发热,脉洪不胜重按者;真寒假热的阴盛格阳证等均不可误用。


白虎膏知甘草粳,气分大热此方清,热渴汗出脉洪大,加入人参生气津。
 
由版主最后编辑:
白虎汤

知母18克、生五膏35~40克(先煎)、甘草6克、粳米6克。

本方原为治疗伤寒病,发汗后,大热不解,多汗出,不恶寒,大渴能饮,脉洪大而表现为阳明经证的主方,后世多用于治疗各种高热性疾病,以及一些具有高热的传染性疾病出现身发高热,虽出汗很多,但身热仍不退,口大渴,喜多饮冷水,脉象洪大有力,不恶寒,反恶热,不欲盖衣服,面红,舌苔黄,尿深黄等症状者。在50年代曾以本方或白虎加人参汤为主,随证加减用于治疗流行性乙型脑炎(暑温),取得了良好效果,一时传为佳话。

本方的配伍,前人是根据《内经》热淫于内以苦发之的治则精神,取知母苦寒大清肺胃之热,且能益津液为主药;以生石膏之辛寒,大清阳明经弥漫之热为辅药;又据“热淫于内.佐以苦甘”的精神,以甘草味甘调中散热,调和百药为佐药;再以粳米之甘味保护胃气为使,合甘草以配知母,加强“佐以甘苦”的治则,不但能缓中益气(热则伤气),并能监制石膏、知母之寒,则既能清热、生津,又能护胃气而不伤中焦。

本汤的煎服法是先煎生石膏约10分钟,然后加冷水,使汤不烫后,将余药及粳米加入,煮至米熟,则汤成。第一煎煮取约200毫升,再加冷水煮取的200毫升。将两煎的药汁混合后平分为2杯,每次服1杯,一日服2次,必要时也可服3次。甚或昼夜服4次(2剂)。

“白虎”为代表西方之意,中医学把西方又代表秋天,白虎汤的意思,是说人身热邪太盛时,犹如夏天暑热炽盛之时,刮来一阵清凉的秋风(指服了白虎汤),暑热顿时消散。故取白虎为汤名,言其能清热之性。所以本汤用于治疗高热性疾病,可说是效如桴鼓,立竿见影。有的医家在治疗重病时,把生石膏加至60~90克甚至120~150克,而救死回生。但是临床医家也必须熟记白虎汤的禁忌证,否则会造成“下咽则毙”之祸。后世医家在治疗温热病的气分证时,也主以白虎汤治疗,效果也非常好。为禁止医家滥用此汤,故著名的《温病条辨》一书中,特写出“白虎四禁”以告诫后人,今特录后,以提醒大家,千万不可误用。《温病条辨》第九条说:“白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也。常须识此,勿令误也。”

前人另有白虎汤戒,也录之供参考。“白虎汤乃大寒之剂,若非大热多汗,渴饮水者,不可服也。若表证不解,无汗而渴者,又不可服也,只属猪苓汤。”又曰:“无汗喜渴而脉单浮者,勿投白虎。”

关于本方的方解与配伍关系,后人又有新的解释,与前人不同,可见通过长期的临床实践,对中医药学理论,是会不断补充和发展的。并且后人的解释更能切合临床、指导临床。例如《医宗金鉴》“删补名医方论”对白虎汤的注解认为:“石膏辛寒,辛能解肌热,寒能胜胃火,寒性沉降(清内),辛能走外(散热),两擅内外之能,故以为君。知母苦润,苦以泻火,润以滋燥(大热汗出必伤阴津),故以为臣。用甘草、粳米调和于中宫,且能土中泻火,作甘稼穑,寒剂得之缓其寒,苦药得之平其苦,使沉降之性皆得留连于味也。得二味为佐,庶大寒之品无伤损脾胃之处也。煮汤入胃,输脾归肺,水精四布,大烦大渴可除矣。白虎为西方金神,取名以汤,秋金得令而炎暑(大热)自解矣。”近代医家及近代方书,多遵此说。并且近人研究,粳米在汤中煮熟时,还能混悬石膏的粉末,可增强清热的作用。总之,前人认为本方以知母为君,后也渐渐认为应以石膏为君。我也同意石膏为君之说,尤其在近代著名医家张锡纯先生指出石膏必须用“生”石膏以来,近代医家多喜用生石膏,在临床上确实提高了疗效。我在临床上用石膏内服时,都用生石膏,并且要把生石膏打碎(或为末)先煎,如用量很大时,还常佐以葛根升发阳明清气,以免石膏寒抑中阳,每取得优异的疗效。

在适应证方面,古人尚有“仲景白虎汤三证”之说,今录之于后,以供参考。⑴“伤寒脉浮滑者,必里有热,表有邪,白虎汤主之。”(按:《伤寒论》原文“表有热,里有寒”为传抄之误,今改正之。寒字亦改为邪字)(2)“伤寒,脉浮而厥者,里有热也,白虎汤主之。”(3)“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁而面垢,遗尿谵语,发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷,若自汗出者,白虎汤主之。”《温病条辨》也有白虎汤证3条,亦录之供临床时参考。(1)“太阴温病,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤恶热者,辛凉重剂,白虎汤主之。”(2)“形似伤寒,但右脉洪大而数,左脉反小于右,口渴甚,面赤,汗大出者,名曰暑温,在手太阴,白虎汤主之。”(3)“手太阴暑温,或已发汗,或未发汗,而汗不止,烦渴而喘,脉洪大有力者白虎汤主之。”

以上的适应证,如辨证准确,投服白虎汤可以出现往往连医生也不可思议的特殊效果,实令人叹服。

我在临床上遇有病情严重的“高热待查”、系统性红斑狼疮高热、风湿热高热、细菌感染用抗生素无效的高热、流行性乙型脑炎等患者,经过辨证,认为是白虎汤证者,往往投大剂白虎汤随证加减而退热,这是数以难记的事实。但近人有的用白虎汤煎剂做动物实验,却看不到有明显的退热作用,可见白虎汤的治疗机理,尚须进一步研究,同时也说明,不要简单地把白虎汤看成是退热剂,应从整体观和中医的证候学中去探求其治疗机理。

本方加生晒白人参6~9克,名曰白虎加人参汤或人参白虎汤,主治白虎汤证大烦渴、饮水多、脉洪数者;暑热发渴脉虚者;太阴温病,脉浮大而芤,汗大出,微喘,甚至鼻孔扇者。总之,本方主用于白虎证见热邪伤正,大汗出、大渴引饮而脉现虚芤之象者。本方能益气生津,清消暑热。

本方加苍术9克,名苍术白虎汤(或白虎加苍术汤),用于伤暑湿胜发为湿温,发热身重,汗出热不退,脉沉滑细者。

记得在1957年时,石家庄名医郭可明先生在北京运用白虎汤和人参白虎汤随证加减,治疗流行性乙型脑炎,取得良好效果,1958年我们在北京也运用白虎汤加减治疗乙脑,有的效果不佳,身热缠绵不退,舌苔白腻,后来请蒲辅周老先生会诊,蒲老指出今年多雨多湿,应再加苍术,后来我们改用苍术白虎汤加减,取得了良好效果。可见方剂的随证加减,非常重要。

本方加桂枝9克,名桂枝白虎汤,仲景先师用本方治疗温疟,病发时,但定时发热,不恶寒,骨节疼痛,时呕者。

我曾治一患者,长期以来,定时发烧,体温可高达39℃,虽经几家医院检查,都以“发热待查”出院,未能确诊。我观其发热时间均在下午2时左右开始,至晚上9时左右热甚,体温可达至39℃,至夜12时则汗出身热渐退。仔细询问仅在刚发热时微恶寒,几分钟即无,以后则但热不寒,诊其脉象弦数有力,故按温疟的治法,用桂枝白虎汤加柴胡、草果、黄芩、焦槟榔、青蒿等,进10剂而愈。

我在临床上应用白虎汤时,生石膏的用量,随患者病情轻重及体质强弱、年龄大小而临时酌定。一般成人常以25~30克起始,有时用40克、45克,甚或用到50、60、80克。用30克以上时,常佐用葛根10~15克,以免寒抑中阳。小儿及妇女产后,则不可用量过重。


摘自《方剂心得十讲》(焦树德著)
 
白虎汤
【释名】关于方剂的命名后世有不同观点,一种观点是,仲景以四方之神名(青龙、朱雀、白虎、玄武)来命名方剂,如王孟英认为:“白虎者,西方之金神,司秋之阴兽。虎啸谷风冷,凉风酷暑消,神于解热,莫如白虎。”(《温热经纬》);一种观点认为,仲景是以主药石膏色白量大、清热之力迅猛如虎命名

【出处】汉·张仲景《伤寒论》

【组成】知母六两 石膏一斤,碎、绵裹 甘草二两,炙 粳米六合

【用法】右四味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓。温服一升,日三服。

【方歌】

【趣记】

【功用】辛寒清气法

【主治】伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿,发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷,若自汗出者,白虎汤主之。伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。

【方解】
金•成无己:白虎,西方金神也,应秋而归肺。热甚于内者,以寒下之;热甚于外者,以凉解之;其有中外俱热,内不得泄,外不得发者,非此汤则不能解之也。夏热秋凉,暑暍之气,得秋而止,秋之令曰处暑,是汤以白虎名之,谓能止热也。知母味苦寒,《内经》曰:热淫所胜,佐以苦甘;又曰:热淫于内,以苦发之。欲彻表热,必以苦为主,故以知母为君;石膏味甘微寒,热则伤气,寒以胜之,甘以缓之,热胜其气,必以甘寒为助,是以石膏甘寒为臣;甘草味甘平,粳米味甘平,脾欲缓,急食甘以缓之,热气内蕴,消烁津液,则脾气燥,必以甘平之物缓其中,故以甘草、粳米为之使。是太阳中暍,得此汤则顿除之,即热见白虎而尽矣。立秋后不可服,以秋则阴气半矣,白虎为大寒剂,秋王之时,若不能食,服之而为哕逆不能食,成虚羸者多矣(《伤寒明理论•卷四》)。

明•许宏:汗出不恶寒,反恶热,若脉沉实,大便秘者,为阳明热甚,属大承气汤下之。今此脉洪大,烦渴能饮水者,为肺热甚也,属白虎凉之。经曰:热淫所胜,佐以甘苦,以知母之苦为君,大治肺热;以石膏之寒,佐之为臣;甘能散热,甘草、粳米之甘,为佐为使,以救其热之气,而缓其中者也。且此四味之剂,论之为白虎者,以其为金神秋令肃杀之意,大治伤寒大热汗出,颁渴饮水者,为神禁之方也(《金镜内台方议》)。
明•吴昆:石膏大寒,用之以清胃;知母味厚,用之以生津。大寒之性行,恐伤胃气,故用甘草、粳米以养胃。是方也,惟伤寒内有实热者,可用之。若血虚身热,证象白虎,误服白虎者,死无救,又东垣之所以垂成矣(《医方考》)。

清•柯韵伯:邪入阳明,故反恶热,热越故汗出,因邪热铄其津液,故渴欲饮水,邪盛而实,故脉洪大,半犹在经,故兼浮滑。然火炎土燥,终非苦寒之味所能治。经曰:甘先入牌。又曰:以甘泻之。以是知甘寒之品,乃泻胃火、生津液之上剂也。石膏甘寒,寒胜热,甘入脾,又质则而主降,备中土生金之体,色自通肺,质重而含脂,具金能生水之用,故以为君;知母气寒主降,苦以泄肺火,辛以润肾燥,故为臣;甘草为中宫舟揖,能土中泻火,寒药得之缓其寒,使沉降之性皆得留连于胃;粳米气味温和,禀容平之德,作甘稼穑,得二味为佐,阴寒之物,庶无伤损脾胃之虑也。煮汤入胃,输脾归肺,水精四布,大烦大渴可除矣。白虎为西方金神,取以名汤,秋金得令而炎暑自解矣。更加人参,以补中益气而生津,协和甘草、粳米之补,承制石膏、知母之寒,泻火而上不伤,乃操万全之术者(《古今名医方论》)。

清•尤在泾:阳明者,两阳之交,而津液之府也。邪气入之,足以增热气而耗津液,是以大烦渴不解。方用石膏辛甘太寒,直清胃热为君,而以知母之咸寒佐之;人参、甘草、粳米之甘,则以之救津液之虚,抑以制石膏之悍也。曰白虎者,益取金气彻热之义云耳(《伤寒贯珠集》)。

清•王晋三:白虎汤治阳明经表里俱热,与调胃承气汤为对峙。调胃承气导阳明腑中热邪,白虎泄阳明经中热邪。石膏泄阳,知母滋阴,粳米缓阳明之阳,甘草缓阳明之阴。因石膏性重,知母性滑,恐其疾趋于下,另设煎法,以米熟汤成,俾辛寒重滑之性得粳米、甘草载之于上,逗留阳明,成清化之功。名曰白虎者,虎为金兽,以明石膏、知母之辛寒,肃清肺金,则阳明之热自解,实则泻子之理也(《绛雪园古方选注》)。

清•吴鞠通:白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也。常须识此,勿令误也。此白虎之禁也(《温病条辨》)。

清•唐容川:四药甘寒,生胃阴,清胃火。阳明燥热得此,如金飙夕起,暑酷全消,故以秋金白虎名汤。乃仲景伤寒阳明之正方。借治血症,脉洪大、发热、口渴者,尤有捷效(《血证论》)。

清•张锡纯:方中重用石膏为主药,取其辛凉之性,质重气轻,不但长于清热,且善排挤内蕴之热息息自毛孔达出也;用知母者,取其凉润滋阴之性,既可佐石膏以退热,更可防阳明热久者之耗真阴也;用甘草者,取其甘缓之性,能逗留石膏之寒凉不致下趋也;用粳米者,取其汁浆浓郁,能调石膏金石之药,使之与胃相宜也。药止四味,而若此相助为理,俾猛悍之剂,归于和平,任人放胆用之,以挽回人命于垂危之际,真无尚之良方也(《医学衷中参西录》)。

【应用】
例一 白虎汤加味治愈高热急惊案(选自《现代名中医医案精华》)
杨某某,女,10岁。
初诊:1962年6月3日。
主诉;壮热不退,已有一周(39.5~40℃),神志昏迷。狂妄不安,便结五天,矢气频转,手足掣搐,汗少溲赤。
诊查:两脉数实,舌苔黄腻。
辨证、治法:是阳明经腑实热,拟通腑结,下实热。
处方:川朴3克 生枳实6克 西绵纹9克 元明粉6克(冲)
紫雪丹8克(化服) 一剂
一诊:6月4日。神志仍昏,大便未下,汗出较多,小溲赤涩。脉象同前而舌绛苔燥。为实热逗留肠胃,势已化火化燥。改用白虎加味以透邪清热,生津润燥。
处方:生石膏60克(先入) 知母6克 生草3克 陈粳米30克 鲜生地30克 花粉9克 鲜竹叶五十片 鲜菖蒲6克 紫雪丹8克(化服) 一剂
三诊:6月5日。药后下大量宿粪,热和神清,知饥素食,津津有汗。舌转滋润,脉象平静。然余热末清,防其死灰复燃拟竹叶石膏场二剂。
药后热清神安,调理而愈。
例二 白虎汤治愈头痛高热昏迷案(选自《现代名中医医案精华》)
刘男,19岁。
主诉:病者于两天前头痛,次日上午头痛转剧,身发热,并呕吐一次,家人给服陈艾水,至下午身热如焚,昏睡,问之答话不清。经区医院作腰椎穿刺,脑脊液;压力较高,色清,细胞200个,蛋白试验阳性,糖及氯化物均正常。诊为流行性乙型脑炎。
诊查:体温39.5℃,神昏,面红唇赤,脉大而数。强张其口,舌红,苔黄欠润,身热灼手,大汗出,颈项强在,腹壁、提睾反射均消失,抬腿、划足趾试验均为阳性,膝反射增强。
辨证:为暑温邪热入于阳明。
治法:急用辛凉重剂白虎汤加味。
处方:石膏25克 知母15克 甘草l0克 粳米30克 连翘30克 银花30克 板蓝根30克 滑石30克
急煎两剂,一昼夜服完。24小时后体温下降至37.6℃,神志清醒,脉仍小数。改用竹叶石膏场以清余热。服药两天病愈,且无任何后遗症。此例未用任何西药。
例三 白虎汤治愈大实若羸状案(选自《中国现代名中医医案精华》)
某女,52岁。
初诊:1965年秋。
主诉:患重症肌无力住院半年余,所服皆八珍、十全大补、归脾、左归及右归等温补滋养之类,其效不显。四天前因突然发热(38.5℃),病情陡变,致饭前不注射新斯的明则无进食之力,且体温渐增,乃请我会诊。
诊查:患者面色萎黄,形瘦肉削,精神萎靡,两目难睁,舌胖苔白糙老且干。两脉虚濡,按之略滑,沉取弦细似数。观之一派虚羸之象,但心烦梦乡,小溲色黄,大便两日一行,身热颇壮(37.4℃)。
辨证:请医皆谓久病气血大虚,舍甘温除热,别无良法。余久思而日:阳虚气弱,法当甘温,药量虽小,病势理当少轻,岂能对症之后,热势反增?夫新病多实亦有虚者,久病多虚亦有实证,且虚证可能夹有邪实,实证之中亦有夹虚,真假虚实,错综复杂,变化莫测,病无定体,治有定理。本病高烧,进甘温而病势续增,脉象虚濡之中按之略滑,沉取弦细似数。此属本虚而标实,真虚而新感实邪,似白虎证。
治法:可拟试用白虎法,以观动静。
请经治医生取凉开水200毫升少少予立,病人饮毕,仍索凉水,此渴欲饮冷也,又取200毫升续饮,饮后遂安然入睡,且头额似有潮汗。综观其脉舌色症,非本虚为主,实标热之象也。若虚热何能渴欲凉饮,且饮后小汗出而入睡乎?又其舌白糙老且干,脉象之细弦且数,心烦梦多,溲黄便干,断为阳明气分之。热。虽病人素体气血不足,但现困邪已化热而成标热实证,故改用白虎之辛凉,以求虎啸风生,金飙热退之效。药用生石膏25克,生甘草10克,知母10克,粳米60克。一剂,煎100毫升分两次服。药后,夜间汗出而身热即退,体温正常,两脉虚濡而滑,按之细弱,已无弦数之意矣。病人精神如常,食欲见增,改用甘寒生津益气法而善其后。

【按语】伤寒化热入里,转属阳明,有在经在府之辨,经证用白虎汤,府证用承气法,泾渭分明。若证见壮热口渴烦躁自汗,脉洪大而数者,即在阳明气分,用经证治法。伏气温病由里出表,以少阳阳明为出路,最多阳明气分见症,白虎汤方,最为配对。方中石膏辛寒,大清气热,知母苦寒,滋阴泻火,治阳明独胜之热,一气一血,相得益彰,如虎添翼,甘草粳米甘守津还。
 
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