D 大承气汤

[焦三仙]

大承气汤
《伤寒论》

[组成]大黄酒洗，四两(12g)厚朴去皮，炙，半斤(24g)枳实炙，五枚(12g)芒硝三合(9g)
[用法]上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服(现代用法：水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服)。
[功用]峻下热结。
[主治]
1．阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足溅然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
2．热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
3．里热实证之热厥、痉病或发狂等。
[方解]本方为治阳明腑实证的主方。其成因系由伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津，燥屎乃成，邪热与肠中燥屎互结成实所致。实热内结，胃肠气滞，腑气不通，故大便秘结不通、频转矢气、脘腹痞满胀痛；燥屎结聚肠中，则腹痛拒按，按之坚硬；里热炽盛，上扰神明，故谵语；四肢皆禀气于阳明，阳明经气旺于申酉之时，热结于里，郁蒸于外，故潮热、手足溅然汗出；舌苔黄燥或焦黑燥裂，脉沉实是热盛津伤，燥实内结之征。前人将本方证的证候特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。所谓“痞”，即自觉胸脘闷塞不通，有压重感；“满”，是脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”，是肠中燥屎干结不下；“实”，是实热内结，腹痛拒按，大便不通，或下利清水而腹痛不减，以及潮热谵语，脉实等。至于“热结旁流”证，乃燥屎坚结于里，胃肠欲排不能，逼迫津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等，皆因实热内结，或气机阻滞，阳气受遏，不能外达于四肢；或热盛伤津劫液，筋脉失养而挛急；或胃肠浊热上扰心神，神明昏乱等所造成。证候表现虽然各异，然其病机则同，皆是里热结实之重证，法当峻下热结，急下存阴，釜底抽薪。方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞，是为君药。芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚，用以为臣。硝、黄配合，相须为用，泻下热结之功益峻。实热内阻，腑气不行，故佐以厚朴下气除满、枳实行气消痞，合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。四药相合，共奏峻下热结之功。本方峻下热结，承顺胃气之下行，故名“大承气”。吴瑭《温病条辨》说：“承气者，承胃气也……曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。”’
热结旁流，治以大承气汤，是因“旁流”为现象，燥屎坚结才是本质，故用峻下，使热结得去，“旁流”可止，乃属“通因通用”之法。
热厥，治以大承气汤，是因四肢厥冷为假象，里实热结是本质，所谓“热深者，厥亦深”，四肢虽厥寒，但必见大便秘结、腹痛拒按、口干舌燥、脉滑实等实热证候，故用寒下，使热结得下，气机宣畅，阳气敷布外达，而厥逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证，亦称为“寒因寒用”。
本方煎服方法为先煎枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。因大黄生用、后下则泻下之力峻，久煎则泻下之力缓，正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》所说：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”
[运用]
1．辨证要点 本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床应用以痞、满、燥、实四症，及舌红苔黄，脉沉实为辨证要点。
2．加减变化 若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱；兼阴津不足者，宜加玄参，生地等以滋阴润燥。
3．现代运用 本方常用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、幽门梗阻，以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不通、苔黄脉实者。
4．使用注意 本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏、燥结不甚者，以及年老、体弱等均应慎用；孕妇禁用；注意中病即止，以免耗损正气。

大承气汤用硝黄，配以枳朴效力强。 痞满燥实四症见，峻下热结此方良。 去硝名为小承气，便实痞满宜此方。 调胃承气硝黄草，口渴便秘急煎尝。

 

[人参]

大承气汤(《伤寒论》)

大黄(酒洗)四两、厚朴(炙去皮)半斤、枳实(炙)五枚、芒硝三合，上四味，以水一斗，先煮二物(厚朴、枳实)，取五升，去滓，纳大黄，煮取二升，去滓，纳芒硝，更上做火一二沸，分温再服，得下，余勿服。注意本方用量为汉制，今人用量，请看后文。

本方为峻攻泻下的代表方剂，主治伤寒邪入阳明，从阳化热，热邪积滞，互结肠胃，出现发热不退，潮热谵语，循衣摸床，手足濈然汗出，矢气频转，大便秘结不通，脘腹痞满硬痛，拒按，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉滑或沉迟有力，即阳明腑实证痞、满、燥、实、坚全见者。用此方急下泻热，以存津液，常取立竿见影般的良好效果，为临床常用之方，疗效可靠。

本方也可用于治疗高热谵语，口干烦躁，甚至发狂，下利稀水，极臭难闻，脐腹疼痛，按之坚硬有块，舌质红，舌苔黄，中部厚而少津，或焦黑起刺，脉沉实有力。此为热结旁流证，虽有大便，但仅拉些稀水，秽臭难闻。苔黄燥、脉沉实是辨证要点。
对于高热神昏、手足挥动、烦躁饮冷、大便秘结不通、舌苔黄燥、脉沉伏有力者，中医称热厥，亦可用此汤急下之。

还有痉病属于刚痉证者，其证咬牙齘齿，手足痉挛，角弓反张，卧不着席，胸腹胀满，大便秘结，热而无汗，亦可用此汤急下之。

杂病中，出现热结肠胃之阳明腑实证者，用此汤治疗也可取得神速的疗效，不必一定拘泥于伤寒病。临床上见到阳明腑实证，具备前述证候特点者，即可用之，效果极佳，真有“用当通神”之妙。

临床上除用于治疗高热疾患出现阳明腑实证者外，也常用于急性肠梗阻、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎出现阳明腑实证者，均有佳效。

本方所主治者，为热邪内盛结于阳明之腑的里实热证。根据《内经》治则精神，热淫于内，治以咸寒，气坚者以咸软之，热盛者以寒消之，故方中以大黄之苦寒，泻热通腑，涤荡肠胃积滞结热为主药；又用芒硝之咸寒，润燥软坚为辅药；更以厚朴行气除满，降浊运脾，枳实苦降破气，消积除痞，共为佐使，协助硝、黄推荡肠胃积滞，通下阳明腑气。诸药合和，使大便畅而腑气通，泻热邪而保津液，使后天之本得以畅运，而水谷精华得以化生。所以后世医家称此方为“急下存阴”之特效方。

本方所记各药的用量是汉制用量，因为现代的度量衡与古代不同，故此将我在临床上使用本方时各药的用量，介绍如下，以供参考。酒大黄9~12克，厚朴10克，枳实10克，芒硝10~18克(分两次冲服)。煎服法与前记者相同。对老年人或体弱者，可将芒硝改为元明粉，用量也可稍减。

大黄有时也用生大黄。据近代研究，大黄经过酒洗或酒浸后，其有效成份容易被煎出，可增强泻下作用。古人用酒洗大黄，是为了取酒能上行，使大黄能同时将上焦的热邪一齐泻出，不用酒制则恐怕上焦留邪，变生喉痹、耳鸣目赤、颈肿、膈上热诸疾，酒洗后则无此弊。

我曾很多次使用本方治疗急重病证，均能起到立竿见影般的效果。今介绍两个验案，供参考。

例1：张某某，男，38岁，1961年4月21日初诊。

患者4月16日下午，吃过蒸野菜后，即感到上腹部有些不适，至夜12时，上腹部胀满疼痛，并泻稀便3次，均为消化不好的食物，无脓血及后坠感，恶心欲呕，但吐不出，于次日晨5时，即到医院急诊，经验血、查大便等检查，诊断为急性肠炎而收住院治疗。

入院后经用西药及输液等治疗，腹痛腹泻很快即止住。但自4月18日起，体温由37.5℃、37.8℃很快即升到39.3℃，高热不退。虽经过用抗菌素、酒精拭浴、冰袋、浣肠以及注射复方奎宁、内服撒烈痛、阿斯匹林等多种治疗，高热仍不退。且于20日夜间，病人神昏谵语、循衣摸床，不能安睡。

查白细胞9000/立方毫米，分类中性粒细胞85%，血沉26毫米/小时，肥达氏、外裴氏试验均为(-)。诊断为：1.沙门氏菌属感染；2.高热待查。于21日下午请我会诊。

现症：头痛，头胀，烦躁不安，高热口渴，喜冷饮，胸脘痞满，欲呕不出，饮食不进，大便四日未行，小便黄赤，下午4时以后神志不清，夜间谵语，不认亲疏，甚则循衣摸床，已两夜未眠，气粗声高，口有热臭味，面红目赤，舌苔黄厚少津，中部褐黄略黑，头部汗出。脘腹痞满拒按，腹部发胀，脉象洪滑而数。

据此脉症，知为阳明实热之证。但再进一步分析，患者目前尚有头痛、头胀、恶心欲呕、胸闷、脉洪等象，知太阳经证尚未全罢，热邪尚未完全结实于阳明之腑，目前尚属于太阳、阳明合病，故先用银花、连翘、桑叶、菊花、荆芥、薄荷、生石膏、知母、黄芩、焦四仙等水煎一剂，以辛凉清解太阳经及阳明经尚未全罢的余邪，俟表热、经热全清，只剩阳明腑实之证，再投予大承气汤急下存阴(因目前尚有头痛、呕恶、胸闷等忌下之症)。

二诊：服辛凉清解之剂后，全身有汗，头痛、胸闷、恶心之症均消除，体温虽略有下降，但下午又上升，仍有腹部痞满拒按、夜间谵等症，手足濈然汗出，大便五日未行，舌苔黄厚腻，脉滑数，重按有力。据此脉症，诊为阳明腑实证，投大承气汤急下之。处方如下：生大黄24克，川厚朴15克，枳实21克，芒硝21克(后下)，焦三仙各12克，川连9克，槟榔12克，清半夏15克，陈皮12克。l剂。煎取药汁400毫升，分为2次服。嘱咐病家：眼第1次药后，过4个小时以上，如泻下稀大便，则停服第2次药，如不见泻下即赶紧继服第2次药。

服第1次药后4小时排大便1次量不多。通过电话联系，又嘱其服第2次药量的1/2。

三诊：药后大便又泻3次，体温已降到正常，夜能安睡，神识清爽，能进饮食，口中渐和，舌苔渐化，脉已不数，右手脉略滑，左手脉近平。稍事调理中焦而痊愈。

例2杨某，男，38岁，1961年12月14日初诊。主诉腹痛2天。前天晚上从外地回京，腹中饥饿，即急食米面蒸糕约半小盆，食后即睡，未盖被而受了凉。次晨即觉上腹部及脐左处疼痛，胃脘痞塞胀满，不思饮食，小便短赤，大便3日未行，今日疼痛难忍，急来就诊。观其舌苔白，脉象弦滑有力。上腹及脐左处疼痛拒按。白细胞计数11700/立方毫米，分类：中性粒细胞86%。据此脉症诊为食滞腹痛。治以消导攻下之法，以大承气汤随证加减，处方如下：酒军12克，枳实12克，厚朴9克，芒硝6克(后下)，焦槟榔9克，焦三仙各9克。水煎服l剂。立即针合谷、内关、商阳、天枢四穴，不留针，以迅速止痛。

药后排出稀臭大便两次，胃脘及脐部之疼痛完全消失，病即痊愈。以后追访，腹痛未作，早已上班工作。

我用大承气汤随证加减治疗阳明腑实证及胃肠邪实证数10例均取得了立竿见影之效。多数病人是一泻即安，请读者放心使用。但必须确认为阳明腑实证——痞、满、燥、实、坚俱备，才可使用。要记住辨证准确才能速效。


摘自《方剂心得十讲》(焦树德著)

 

[人参]

大承气汤

《伤寒论》

【组成用法】大黄四两，酒洗(12g) 厚朴八两，去皮，炙(15g) 枳实五枚(12g) 芒硝三合(9g) 右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下，余勿服。

【本方功用】峻下热结。

【适用范围】(1)阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足戢然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
(2)热结旁流。下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之畅通无坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
(3) 里热实证之热厥、痉病或发狂。

【方义讲述】首先从大承气汤来看，大承气汤证是一个典型的阳明腑实，热积在里。治疗主要症状是身热汗出，另外大便秘结，大便不通，大便秘结，腹部满痛拒按，因为它是实啊。由于胃气不得下降，浊气上干，所以里面腑实程度而影响到胸脘部，痞满，这就是浊气不得下降而造成的。那么它还可进一步，要注意一个“手足濈然汗出”，就是刚才讲的身热汗出，要注意这个问题，这个汗出，与白虎证不同，它汗没这么多。因为热入阳明既成腑实的时候，津液已伤，它可以随着津液损伤的程度而汗有多少，所以这个汗，不要理解为大汗出。还有一个，到了后来，由于里热太甚，可以出现手足不停的汗出较多，濈然汗出，这个濈然，有的意思，和其它汗出不同，一阵一阵，象里面向外冒似的，之所以出现这种情况，因为脾主四肢，阳明主四肢，另外还有一个阳明主肌肉的问题，所以汗都是从里而出。到这个时候说明它的津液更伤，要注意，另外还有区别津液的问题，就是看它舌苔，既然热积阳明，它当然是黄腻苔，而且这个黄是比较深色的黄，不是淡黄苔，而且上面的津液也干了，津液是没有的，舌苔上黄腻而干，深黄色，程度越重，颜色越深，干的越甚，由深黄而焦黄，而黑，而焦黑，甚至舌头上可以见到裂纹，芒刺，说明里热、津液大伤。掌握了这些症状就可以了解相应症状的出现了：口渴、神昏，由于口渴、神昏而出现谵语，这些症状都相应而见。

还有一个不同就是：日晡潮热，凡是阳明腑实热积证，到了日晡的时候加重，热也加甚，所以神昏与热入营血的神昏谵语有所不同，它可以有清楚的时候，但到这个时候，它就加重，那么这个时候在上一次提到过日晡是什么时间，一般下午3~5点钟，夏天可以推迟一点，总的来说就是在太阳西下，日落之前，正式解释就是申酉之间，实际上它随着白天的长短，它有不同，因为这个是阳明气旺的时候，所以它就热甚。在这种情况，你用寒下的办法，能够一下子就把热顿然而解，大便一通，热就顿然而解，不是逐渐的下降。这里有几个问题要注意，它虽然肚子里面有很多的有形之积，看上去肚子并不高起，跟气胀，水都不同，但是它有一点：肚子硬，所以这个问题，有时候讲到“痞满燥实，腹大满痛”，如果是初上临床，或对这个情况少见的时候，往往产生怀疑：它肚子有东西，怎么肚子是这样呢，跟正常一样，等到大便一下来，就知道了，那么这个我们没有体会，但大便一下来就知道了。

还有一个问题就是：舌苔，我们刚才非常强调颜色，强调上面津液的多少，但是我们现在环境不同了，条件不同了，那么这些病人往往在医院里经过输液了，输液以后，舌苔就改变了，从上面看是白滑，你透过白苔，可以看到黄苔，还有一些透过白苔看不到黄苔，是寒凉药用的太多了。那么这里还有一个东西可以验证，就是温病，辨舌验齿，有句话叫“前板枯燥”，就是门牙，因为嘴一张开，就看到前面的牙齿，比里边的牙齿清楚，而且前面的牙齿是平的，好看。输液可以解决一般的人体液体的不足，可以在舌苔产生白滑苔，但是对人体的津液亏损，阴分不足，它不能起到根本解决的作用，所以牙齿是干的，前边甚至牙齿如枯骨，这个我们没有经验，在我们吃排骨的时候就有体会了，那吃的排骨一点光泽也没有。在发现它舌苔有所不同，又了解它有这么一段经过，特别经过输液以后，我们为了仔细，再验一下，那么这样我们可以更正确立刻的用药。

因为今天这个介绍主要是以大承气为主，把几个方子一块介绍，可以取得一个用寒下治疗阳明腑实热积证不同程度有一个比较完整系统的概念。

回过来我们先把大承气汤，大黄，芒硝，厚朴，枳实，通过这个还可以回忆一下开始在前面组成变化里面的小承气和厚朴三物汤，由于主要的病机不同，君臣药的位次不同，用量也不同，在这里极容易误解的，因为有人机械的理解君药的分量必须是方中最大的，那么这里厚朴的用量比大黄大了，但是在这里“主病主为君”还是大黄，大黄可以泻积，可以清热，荡涤脏腑嘛。那么提到润的问题，芒硝作为臣药就是润的问题，咸能软坚，咸能润燥，所以芒硝在这里作为臣药，协助大黄泻出热积而燥实的大便。而厚朴跟枳实都是下气的药，行气，向下，下气，下降，那么特别是枳实，它是肠胃经的药，所以这两味药作为佐药，就是利用它行气向下的作用，协助硝黄来推荡积滞，同时大承气证，它的特点是除了腹部症状，上面还有中脘痞满的症状，我们简单总结大承气证的主要症状：痞、满、燥、实，从胸到腹都是胀满，而且腹满而痛。从这里就可以理解到为什么这样用，为什么说它是这样组成的。

这里还要注意一个煎服法的问题，大黄后下，芒硝就用不着了，因为芒硝见水就化，它是盐类，它是由朴硝提练出来的，朴硝是很杂很粗糙的东西，通过加工以后，变成芒硝这就比较纯净，见水就化，最后把芒硝加进去。大黄通过现代实验证明，煎煮的时间少一些，它泻下的作用强一些，这说明过去从实践中得来的经验是科学的。那么相应的大承气汤有这么个作用，还可以治疗其它的证，例如：痉病，可以用，虽然可以用，但关键还在于大便秘结，而热，如果没有腹部症状，没有大便秘结，没有这样的舌苔，不能用。那么在临床上还容易误解的是把“热结旁流”理解成了大便通，这可要注意，热结旁流是里边热太甚，大便燥结的不能出来，而里热蒸迫津液下流，流出的水是稀的，很少有实，此时还要注意闻诊，大便虽然是水，热毒的臭味特别强，看到是稀水，还要急下，不能犹豫，只有热清，自然就不下流，下流消耗津液明显，热也伤津液，津液有此二路损失，阴伤更甚，所以在这个时候，就要“急下存阴”，因为到了这个时候，所存的阴液很少了，不赶快急救的话，就要阴竭阳亡，这是大承气的主要作用。这里还要提一下脉象，脉可以是有力，也可以是比较细，因为它主要的脉象是沉数，还可能是滑，那么在这个时候，随着阴液的伤，随着正气的伤，脉可能是有力的程度，要区别，甚至有沉伏的脉，这沉伏的脉就是热积太甚，气不流行，影响了气血的流通，只要沉实有力，其它都是热的，不要把这个实误解为寒，要其它的症状都具备。大承气的组成和应用在那个时候非常了不起，在临床上我们发现这样的病人来用，很不错的。还有一个《伤寒》《金匮》提到的“宿食”的问题，那就杀鸡用牛刀。这里，一个热结旁流，一个痉病，附带的说一下，特别是热结旁流，在阳明腑实用下失下的时候，它可以出现这种情况，意思是没有掌握着时机，来给它一泻，那么通过这个问题就可以理解小承气和调胃承气。

【附方】小承气汤(《伤寒论》)组成：大黄四两，酒洗(12g) 厚朴二两，去皮，炙(6g) 枳实三枚大者，炙(9g) 以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。功用：轻下热结。主治：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫再服。
小承气就是这个方子去掉了芒硝，而且把厚朴和枳实的用量减少。它主要症状轻，跟大承气汤比较，轻，特别它的热不如大承气甚，所以它没有“手足濈然汗出”，它可以有潮热，日晡热剧，总的来说，它比较轻。轻的问题通过临床上看舌苔，摸体温，还有一个神志的问题，小承气的谵语它不可能与大承气一样，这个在《伤寒》的条文里讲的很清楚，讲到“独语者如见鬼状”，还会出现“目中不了了，睛不和”，看不清楚了，因为它已经把肾水伤了，刚才已提到伤阴的问题，把真阴给伤了，这才眼睛看东西不清楚了，如见鬼状，这就说明它的神志已经不清了，胡说八道，这在热病人热重的时候，有这情况。它在这个时候，拿掉了芒硝，因为不须要芒硝的润，不需要来软，因为它热还没达到那个程度，体内津液的消耗还没有受到那样的损害。同时还因为痞满的症状比较轻，所以枳实、厚朴的用量也比较小，特别是厚朴本身，它比较燥的，它除了行气，还可以燥湿，它是苦辛温燥的药物，所以去了厚朴，同时也就去了芒硝，减少了厚朴。还有一个问题，不当用芒硝而用了，那就容易伤损下焦的阴血，咸能伤血，中医有好多东西不好理解，咸能润，就因为能够润，正因为它能润，所以可以软坚，是它的好处，可是不当用而用了，它反而可以伤血，它之所以伤血，就是因为芒硝泻，泻了以后，肠中津液的损耗，下焦的阴血就更加损伤了，这里意思是泻利过度，造成阴伤，造成气伤。另外一个问题，芒硝不当用而用了以后，虽然一次可以见效，但是造成了再次大便的困难，所以这个问题是要注意的，这不仅仅指的承气，我们在任何便秘当中，都要注意这个问题，不要单纯用大黄，用芒硝，现在还有个番泻叶。我就曾经碰到这样两个典型的病人，是用大黄：一个是80多岁，他不吃大黄，大便就一点不动，而且大黄还得五钱以上；还有一个长期用大黄后，肠子畸形了，结肠松驰变薄了，它到了那个时候，动过一次手术，把肠子剪掉了一部分，又给接上，接上还不行，因为肠子本身松驰了，不是天生的巨肠症，而是药物造成的。为什么吃了泻药以后，第二天大便不但不利索，还拉痢疾，从那以后，大便就要干燥一段，或者没有，意思肠子该泻的泻了，肠子已经干了。所以在用这些药的时候，千万要注意气的损伤、阴的损伤。

所以在三个承气，这里讲的是小承气，讲到一句话，很好记，大承气汤呢是痞满燥实，在《医宗金鉴》中还加了个坚字，如果是痞满实而不燥，要用小承气，去芒硝防止伤下焦阴液。如果上焦痞满不严重，而主要是燥实，就看调胃承气的证，由于大便不出来，由于汗多，大便秘结，汗多生热，口渴，谵语，这样情况，这说明它内里有热，再加上舌苔一看，不仅有热，特别是有形的实邪相积，同时中脘的痞满没有什么，而主要是在脘腹，那么在这样的情况，说明了主要是大便燥结在里，因为热甚阴伤，燥结在里，那么这样的情况，就用调胃承气汤，有燥实而无痞满者，去枳朴，枳实和厚朴，恐伤上焦的阳气，无故的用枳实、厚朴，下气、行气，就要伤上焦的阳气，实际上就是中脘的阳气。这里要注意，都提到个脘，刚才讲痞满也是脘，刚才讲调胃承气脘腹也是脘，古人把脘分成三部，上、中、下，这样注意，因为在上脘，当吐，在中脘可以消，在下脘可以泻。古人对胃脘部所存的实邪、食积，它区别不同部位因势利导，都提到一个脘字，容易产生误解，顺便说明一下。

【附方】调胃承气汤(《伤寒论》)组成：大黄四两，去皮，清酒洗(12g) 甘草二两，炙(6g) 芒硝半升(12g) 以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一、两沸，温顿服之，以调胃气。功用：缓下热结。主治：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也调胃承气汤主之。

调胃承气，它有个特点，它不仅仅是用硝黄，不用枳朴，而同时加上甘草。它同时加上甘草，有这么个意思在里面，一个硝黄相合，泻下的作用是相当猛烈的，通过甘草可以缓。这个缓的意思是什么呢，因为大便燥结在里，用泻药太猛，尽管去掉了肠中没有结实的部分，燥积的大便它不行，这是一个问题。第二问题，大黄是苦寒，芒硝是咸寒，主要以寒药为主的，病在下焦，光用这两味药，它会伤及胃气，所以用甘草来调和胃气，同时通过甘草益气，可有助于推导，采取的手段跟枳实、厚朴不同，一个行气，一个甘草能够补气，所以看了伤寒这一类的方子的时候，要注意甘草的用量，如果是一两甘草，麻黄汤就不要强调益气了，桂枝汤用到二两时就要注意，它就考虑着益气的作用，所以调胃承气就起到这么个作用。调胃承气另外有一个作用，从服法上要注意，“温顿服之”，温服，一次服，那么也可以稍稍温服之，那么这个主要用于去胃中燥热，胃气不和，谵语，是胃中燥热，用调胃承气汤调和胃气，这个是清法使用，不是泻下使用，这个问题在清热剂有关方剂还要提到这个问题。这里提到稍稍温服之，是用来清热，因为有燥热，并不是大便秘结不下，而使之泻之。这在临床上可以知道，它的舌苔，虽然也是黄而干，但是厚的程度不同，腻的程度不同，舌质的红都和几个承气一样，热愈甚，红愈深，调胃承气这个时候，稍稍温服之时，舌质也是红的，因为里面有燥热，同时从腹部的腹诊，看这一类病都可以用手按一按病人的肚子，要好一些，下面到凉膈散，还要提到“温服之”的问题。

【附方】复方大承气汤(《急腹症方药新解》)组成：厚朴五钱至一两(15g~30g) 炒莱菔子五钱至一两(15g~30g) 枳实五钱(15g) 桃仁三钱(9g) 赤芍五钱(15g) 大黄五钱，后下(15g) 芒硝三至五钱(9g~15g)(冲服)。功用：通里攻下。主治：适用于一般肠梗阻，气胀较重者。

下面介绍一个复方大承气，这是一个现代急腹证的方子，这个方子并没有什么解释，但我们根据肠梗阻的情况，以及结合中药的作用来解释的话，它这样的改有它的道理。可以看出，这个方子着重于加强了什么药，加强了厚朴，加强了枳实，用量加强了，相对来说，大黄，芒硝的比例并没有太加，时代不同了，计算方法不同，但是这个意思可以看到，它这一点完全服从了大承气的用法。加了莱菔子，由于莱菔子下气消食，就加强了枳朴在这里推荡气机的作用，而桃仁和赤芍，赤芍可以凉血，散血，桃仁可以活血，可以润肠，既泻了里面的梗阻之积，又可以促进了活血的作用，促进了血的循环，所以肠子由于梗阻造成局部气血的坏死，有好的作用，所以不仅考虑了梗阻，还考虑到了梗阻给肠子造成的损害。


摘自《王绵之方剂学讲稿》

 

[人参]

名称:大承气汤

组成:大黄3钱，芒消1钱，厚朴1钱，柴胡1钱，黄芩1钱，甘草1钱。

出处:《石室秘录》卷二。

主治:邪气挟食，存于大肠，火气炎蒸，夹食作祟，痛而手不可按。

各家论述: 此方之妙，全在用大黄、芒消二味。盖大黄性凉而散，又走而不守；芒消性更紧于大黄；辅之黄芩，则相济有功；尤妙在用柴胡，以舒其肝经之邪气；又佐以厚朴之祛荡。若邪甚者，或再加枳实，尤易成功，此堕之又一法也。

 

[菟丝子]

大承气汤
【出处】汉•张仲景《伤寒论》
【组成】大黄四两，酒洗 厚朴半斤，炙，去皮 枳实五枚，炙 芒硝三合
【用法】上四味，以水一斗，先煎二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一、二沸，分温再服，得下，余勿服。
【方歌】 大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强，痞满燥实四症见，峻下热结宜此方。去硝名曰小承气，便鞕痞满泻热良，调胃承气硝黄草，便秘口渴急煎尝。
【趣记】皇后只是笑对照：黄厚枳实硝
【功用】峻下热结。
【主治】治伤寒阳明腑证，热邪入里，里实不大便，潮热谵语，自汗出，不恶寒，反恶热，痞满燥实坚全具；杂病三焦大热，脉沉实滑数者；及太阳病，自利清水，色纯青，心下结痛，口干舌燥者；亦治阳明刚痉，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿。
【方解】明•许宏：中满者，泄之于内，此方乃通泄之剂也。伤寒之邪，自表传里，若至阳明，则为内实之盛也。如谵语有燥屎，大热便闭，腹满不得通，烦热，脉实沉；阳明汗多；少阴口糜；厥阴囊缩。非此大下泄之剂，不能已也。轻者小承气汤，重者用大承气汤。小承气汤少厚朴而无芒硝，以芒硝性寒而能润坚，厚朴能破大实，病未至盛，以此减之；大承气汤多厚朴而加芒硝，以其病之盛，而大满大实，非此不能除也。《经》曰：“热淫所胜，治以咸寒”芒硝是也；“燥淫所胜，以苦下之”大黄、枳实是也；“燥淫于内，治以苦温”厚朴是也(《金镜内台方议》)。清•吕震：大承气汤治阳明胃实之主药。必审明表证尽罢，不恶寒，但恶热，或潮热汗出瞻语，腹满痛或喘冒不能卧，口干燥，脉滑而实或涩者，方可用之。下之不宜早，早则阳陷；并不宜迟，迟则阴亡。恰好在阳明胃实之界，一下夺而诸病尽解，临证时不可错过。阳明居中土，万物所归，无所复传，大热入胃，惟有下夺一法。盖阳明胃实之证，有从太阳传入者，有从少阴转属者，并有从三阴转属者；三阴经中，少阴更有急下之证，此乃伤寒一大归宿，若应下失下，变证烽起，津液之亡，可立而待。孟浪不可，因循亦不可。大承气开阳明之结，直达下焦，其力猛而效速，故曰大。盖胃大实，故重任厚朴以破结，而数独倍于大黄；矢已硬，故虽有枳实以导下，而功必资于芒硝。至其煎法，尤有深意。厚朴、枳实之汁，以浓而力锐；大黄、芒硝之性，以生而力锐。故分作三次煎，此斩关夺门之将。用此以急下存阴也(《伤寒寻源》)。清•王旭高：大黄治大实，芒硝治大燥大坚，二味治有形血药；厚朴治大满，枳实治痞，二味治无形气药。盖肠胃燥实，气必不通，故攻积之剂，必用气分之药。其煎法先煎枳、朴，次纳大黄，再入芒硝，取生则气锐而先行，熟则气钝而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满，俾燥屎去，地道通，则阴气上承，故曰承气(《王旭高医书六种》)。宋•成无己：阳明病脉迟，若汗出多，微发热恶寒者，表未解也；若脉迟，虽汗出而不恶寒者，表证罢也。身重、短气、腹满而喘，有潮热者，热入府也。四肢诸阳之本，津液足，为热丞之，则周身汗出；津液不足，为热丞手，其手足A然汗出，知大便已硬也，与大承气汤，以下胃热。经曰：潮热者，实也。其热不潮，是热未成实，故不可便与大承气汤，虽有腹大满之急，亦不可与大承气汤。与小承气汤微和胃气。《内经》曰：燥淫所胜，以苦下之。大黄、枳实之苦，以润燥除热。又曰：燥淫于内，治以苦温。厚朴之苦，下结燥。又曰：热淫所胜，治以咸寒，芒硝之咸，以攻蕴热(《伤寒明理论》)。清•柯韵伯：诸病皆因于气，秽物之不去，由气之不顺也。故攻积之剂，必用气分之药，故以承气名汤，分大小有二义焉：厚朴倍大黄，是气药为君，味多性猛，制大其服，欲令大泄下也；大黄倍厚朴，是气药为臣，味少性缓，制小其服，欲微和胃气也。煎法更有妙义，大承气之先后作三次煎者，何哉？盖生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满。若小承气三物同煮，不分次第，只服四合，但求地道之通，而不用芒硝之峻，且远于大黄之锐，故称微和之剂云(《伤寒来苏集》)。
【应用】
例一 顾伯华治急性单纯性肠梗阻(选自《外科经验选》)吴某某，女，44岁，职员，住院号34835初诊：1975年3月15日。脐周阵发性绞痛7小时余，轻度恶心，昨日大便1次，今未解大便，无屁，腹胀痛不适。腹软，扪之无明显块物。肠鸣音亢进。腹围76厘米。苔腻，脉滑。腹部X光透视膈下无游离气体，中腹部有充气肠曲并伴有数个液面。患者于1958年作过输卵管结扎。1959年起有数次类似发作。证属气滞瘀阻肠道，不通则痛，清气不能升，浊气不得降。治拟通里攻下，行气散结。生大黄三钱(后入)
元明粉三钱(分冲)
枳实三钱 川朴三钱 莱菔子五钱(打)
大腹皮四线 红藤—两 桃仁四钱 上午、下午各一帖大承气汤一剂，浓煎200毫升，肛门滴注。静脉输液，纠正电解质的平衡。二诊：3月17日。经上述处理，于当日下午排便2次。X线腹透：肠腔无明显充气及液平。患者自诉尚有轻度腹痛、腹胀。腹软，无明显压痛，肠鸣音正常，未闻到气过水声。再拟前法，以巩固疗效。原方，三帖。顾按：粘连性肠梗阻的特点是腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排便排气，伴有腹部手术史。《内经》有关这方面的描述是“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”，以及“关格”、“肠结”的记载。“关者，不得出也；格者，不得入也”。治疗以通里攻下、行气散结的承气汤、硝菔通结汤为主，使肠道气滞通畅后，上可缓解恶心呕吐，下可通气通便，中可缓解腹胀腹痛。所以，肠梗阻治疗的原则是“以通为主”。
例二 门纯德治小儿急惊风(小儿急性脑炎)(选自《名方广用》)韩某，男，6岁。睡前活泼如常，忽于夜间十一点突发高烧，时有抽搐，忽而头顶后倾，四肢强直痉挛，欲吐而吐不多，问之不语，家长急于救治，半夜叫门召余。诊时抽搐已减，双脉滑数有力。诊断为小儿急惊风，急与川大黄、芒硝、枳实、厚朴各3克、生石膏24克，令其赴本地一家“日夜药店”取药，速煎服之。次日余前去复诊，患儿始睡，其家长云：当夜把药煎好服之，约临晨四时半诸症缓解，渐渐入睡。触其脉象小滑，令其醒后服下二煎即可。几日后，患儿全家前来致谢谢，患儿已活泼如常。
例三 杨咏仙治肠痈(选自《医药卫生资料(中医专辑)》)沈某某，女，18岁，杨家埠，53年8月18日始起脘腹作痛，继则少腹右旁有形板滞，转侧欠适，身热大便少解，检温38℃，内肠痈之症，治以疏化导滞。生锦纹三钱 元明粉(分冲)二钱 生枳实二钱 广木香一钱 沉香片五分 制川补一钱 炒青皮钱半 炒陈皮钱半 台乌药钱半 广藿香二钱 焦山查三钱 炒川楝子二钱 左金九(包)八分 一帖二诊：用疏化导滞法以后，少腹痛势下移于便缝之间，按之板滞，跨屈足难任地。此乃湿食已有出路而血瘀气滞于络使然，当以宣络祛瘀。炒当归二钱 赤芍二钱 单桃仁二钱 全瓜萎(打)五钱 炒青皮钱半 炒陈皮钱半 左金九(袋)一钱 广木香一钱 炒川楝子三钱炒延胡三钱 制军三钱 大腹皮二钱 炙甲片钱半 枳壳实(各)钱半 二帖三诊：少腹痛势已和，惟板滞下移于便缝，足仍不能任地，此肠痈虽无问题而血瘀气滞于络，再以宣络化瘀。淮牛夕二钱 炒当归二钱 赤芍二钱 桃仁二钱 全瓜萎(打)五钱 炒延胡三钱 炒川楝子三钱 炙甲片钱半 炒枳壳钱半 大腹皮二钱 炒青皮钱半 炒陈皮钱半 左金丸(袋)八分 广木香一钱
例四 张伯臾治胃心痛(急性胰腺炎)案(选自《张伯臾医案》)郑某某，女，23岁，住院号：73/18201973年3月9日 昨日中午过食油荤，入夜上腹部剧烈疼痛，拒按，并向腰部放射，恶心欲吐，口干便秘，今起发热38℃，白血球17100，中性82%，血淀粉酶1600u，脉小弦，苔薄黄腻。湿热滞互阻中焦延及胰腺，不通则痛，急拟清热解毒通腑法，方以大承气汤加减。生大黄9.0克(后下) 元明粉9.0克(冲) 枳实12.0克 生山楂15.0克红藤30.0克 败酱草30.0克两味煎汤代水煎上药。服一剂腹痛减，二剂腹痛除，热退，血白分及血尿淀粉酶均正常。
例五 唐振玉治产后腹痛案(选自《晋江地区医案医话选》)唐某某，女，22岁，安溪蓬莱公社龙居大队。以产后腹痛来诊。三日来，腹部绕脐剧痛，时作时止，痛甚而厥，腹拒按。并现身热、口渴、唇燥，大便秘结，恶露少，舌红苔黄，脉弦滑数。询知该妇于产后过食大量姜、酒，病作后并服过温经散寒、活血祛瘀之失笑散、生化汤和乳、没、香、砂等。此系肠胃湿热内蕴，燥化伤津，气滞瘀结所致。法当救阴除热，活血祛瘀。处以大承气汤加生化汤。二诊：大便稍通，恶露再至，腹痛谐症减轻，其脉仍现数象。处以小承气汤加生化汤，再服—剂。三诊：大便畅下，腹痛等谐症随之减退。处以四物汤加参芪之类调养气血善后。
例六 温玉应治真热假寒案(选自《福建中医医案医话选•第二辑》)温某，二十余岁。初患感冒，医者进香薷饮、香苏饮等，均未见效。四、五日后，忽然神昏厥逆。一医认为寒邪直中少阴，谓当用大剂真武扬及参附汤以回阳救急。余按其脉沉细而数，再细察其舌，见边赤尖绛，根有黄黑燥苔。面色晦垢，气息粗促，小便短赤，大使未通。断为暑热内闭，津液被灼，即古人所谓“阳盛格阴”，“热深厥深”之症。法当急下救阴，用大承气汤合紫雪丹清心开窍。服药半日后，方能转劫，言语混乱，继发大热，扬手掷足，弃衣下床，大呼口渴，即将药渣再煎与服，当夜下臭粪甚多。翌晨神识渐清，热渐退，但午后又发寒热，口渴引饮，有阳明少阳合病征象。遂以小柴胡汤去半夏，合白虎汤加瓜蒌根、元参，从阳明少阳二经以清解之。当夜得战汗，次早热退神清，膝复苔退，诸症均平。
例七 林义群治精神分裂症案(选自《湖北中医杂志》1991；(6)：19)李某某，女，32岁。工人，间歇性发狂已4年。其夫代诉：4年前仲冬月因情志不遂而发狂，经精神病医院确诊为精神分裂症(狂躁型)。近10周病情复发并加重，始见沉默不语，继而不进饮食，两目怒视，狂乱无知，毁物打骂，不避亲疏，弃衣而走。其夫迫不得已，将其用绳索捆绑已1天，而求中医诊治。诊其面赤，5日不曾更衣。舌红，苔黄燥，脉滑实。证属阳明热结，痰火扰心。治当通腑泻火，化痰开窍。投大承气汤加味：芒硝20克(冲服) 生大黄15克(后下) 枳实12克 厚朴12克 礞石10克 铁包金20克 胆南星7克 菖蒲7克傍晚进药1剂，午夜即泻下燥屎数枚，随后又泻下数次，泻下粪便奇臭难闻。次日清晨患者安静入睡。复诊稍事增损，继服2剂，神志清楚，语言正常。三诊时患者亲自泡茶让座，如常人矣。后以滋阴养血安神之剂调养1月，4年痼疾竞获痊愈，随访末再复发。
例八 李光发治宿食腹泻案(选自《南郑医案选•李光发诊》)黄某某，男，44岁，农民。初诊：1977年2月10日。主诉：腹泻40余日。病史：因食玉米馍过量，胃脘胀满，嗳气吞酸，继则腹泻，水谷不分，气味腥臭。经治疗病减，但日仍3~4次，泻前肠鸣腹痛。曾用分利、燥湿、固涩等中药治疗不效。检查：面色苍黄，形瘦神疲。舌质淡红，苔白厚腻，脉象沉滑。辨证：饮食过量，宿食停滞。治则：涤荡胃肠宿食。方药：大承气汤。大黄15克 芒硝(冲服)9克 枳实9克 厚朴9克水煎服。每日一剂，连服二剂。二诊：2月13日，泻次减少，泻为清水，腹已不痛，欲进饮食，停药一日，腹泻停止。三诊：2月16日，舌质红，苔薄白，脉沉细弱。宿食已去，肠胃薄弱，故以香砂六君子汤加味，调理脾胃善后。党参15克 炒白术12克 茯苓9克 陈皮9克 半夏9克 砂仁6克 大枣15克 广木香9克 苡仁15克 甘草3克二剂。水煎服。
【按语】从三承气汤出入进退，反映了方随病转，相机而用的辨治法则和用药规律。大承气汤之应用，务必具备痞、满、燥、实、坚五者，且见舌苔老黄沉香色，或黄黑而燥，或焦燥板滞。脉坚实而小，或沉微似伏，始可放胆用之。近代浙绍贤达何廉臣氏，曾归纳承气汤八禁，确为临床实践历练有得之见。爰引如下：一者表不解，如恶寒未除，小便清长，知病仍在表也，法当汗解；二者心下硬满，心下为膈中上脘之间，硬满则邪气尚浅，若误攻之，恐利随不止；三者合面赤色，面赤为邪在表，浮火聚于上，而未结于下，故未可攻，又面赤而娇艳，为戴阳症，尤宜细辨；四者平素食少，或病中不能食，盖平素食少，则胃气虚，故不可攻，然病中有燥粪，即不能食，若不能食则无燥粪，不过便硬耳，但须辨之，亦未可攻也；五者呕多，呕属少阳，邪在上焦，故未可攻也；六者脉迟，迟为寒，攻之则呕；七者津液内竭，病人自汗出，小便自利，此为津液内竭，不可攻之，宜蜜煎导而通之；八者小便少，病人平日小便日三四行，今日再行。